Yleisiä virheitä ulkoisten tahdistimien kanssa

Yksi suurimmista oireenmukaisen bradykardian hätähoidon oudoista on taipumus ohittaa atropiinin antaminen ja siirtyä suoraan ulkoiseen tahdistukseen. Se on yleinen valinta ensihoitajien keskuudessa. Ajattelu on, että atropiini aiheuttaa niin suuren hapenkulutuksen, että se aiheuttaa kohtuutonta stressiä sydänlihakseen ja voi johtaa sydäninfarktiin. Sen sijaan ajattelu menee, käytä ihonalaista tahdistusta lisätäksesi sykettä ilman atropiinin haittavaikutuksia.

Päätymättä keskusteluun siitä, onko tämä oikea valinta vai ei, on tärkeää tunnistaa karvat käyttämällä ulkoista ihonalaista tahdistusta. Se on kaukana ihmelääke. Se on erittäin terävä, matalataajuinen menettely, joka tuo enemmän kuin hämmennystä hätätilanteeseen. Oireisessa bradykardiassa olevan potilaan tahdistamiseksi on varmistettava, että hän ymmärtää täysin ulkoisen transkutaanisen tahdistimen mekaniikan ja kliinisen käytön.

Tahdistuksen historia

Ensinnäkin sydämentahdistimet ovat olleet olemassa niin kauan kuin ihmisen sydän on ollut. Siinä on omat luonnolliset sydämentahdistimensa - todellakin, jokainen sydänlihassolu voi tarvittaessa täyttää tämän roolin - mutta sähkön käyttö sydämen supistumisen aikaansaamiseksi on ollut käytössä jo 1700-luvun lopulta, vaikkakin sammakoilla.

Terapeuttiset sydämentahdistimet osuivat kliiniseen kohtaukseen 1900-luvun puolivälissä ja ovat siitä lähtien pienentyneet ja älykkäämpiä. On implantoitavia sydämentahdistimia, joita käytetään potilaille, joilla on krooninen sydämen rytmihäiriö. Liima-alueisiin upotettuja elektrodeja käyttävien ihonalaisten ulkoisten tahdistimien käyttöä on käytetty sairaalassa ja sen ulkopuolella vuodesta 1985 lähtien.

Kone

Ihonalaista ulkoista sydämentahdistinta on useita tuotemerkkejä ja malleja, mutta ne kaikki noudattavat samaa perusmallia. Sydämenvalvontalaite, joka pystyy suorittamaan vähintään perustason jatkuvan, yhden näkymän sisältävän elektrokardiogramman (EKG), on yhdistetty sydämentahdistimeen, jossa on kaksi elektrodia. Elektrodit upotetaan yleensä kertakäyttöisiin, esigeelityyppisiin liimapehmusteisiin. Useimmissa moderneissa malleissa sydämentahdistimen osa ja tyynyt toimivat kaksinkertaisena defibrillaattorina.

Suurimmassa osassa näistä on myös tulostin, jolla voidaan tallentaa potilaan EKG-rytmi ja kaikki yritykset vauhdittaa tai defibrilloida sitä. Monet laitteet pystyvät seuraamaan muita elintoimintojen seurantaa, kuten ei-invasiivista verenpainetta (NIBP), pulssioksimetriaa, vuorovesi-capnografiaa jne. On joitain temppuja, joita voimme tehdä näiden muiden elintoimintojen avulla oikean tahdistuksen tunnistamiseksi.

Transkutaanisissa sydämentahdistimissa on kaksi muuttujaa, joita hoitajan on hallittava: sähköisen impulssin voimakkuus ja impulssien nopeus minuutissa. Hinta on melko itsestään selvä. Tämä on oireenmukaisen bradykardian hoito, joten nopeuden tulisi olla nopeampi kuin potilaan rytmihäiriö. Tavallisesti ammutaan noin 80 numeroa minuutissa. Tämä vaihtelee alueittain, joten muista tarkistaa lääkäriltäsi ohjeet oikeasta tahdistussuhteesta.

Sähköimpulssin voimakkuus mitataan milliampeereina (milliampeeriatunteville). Potilaan kynnyksen läpimurto supistumisen aikaansaamiseksi vaatii vähimmäismäärän energiaa. Tämä kynnys on erilainen jokaisella potilaalla, ja yleisin virhe ihonalaisen tahdistimen käytössä on se, että energiaa ei saada tarpeeksi korkeaksi. Jotta asiat olisivat entistä monimutkaisempia, sydämen ja todellisen sydänlihaksen johtumisreiteillä on erilaiset kynnysarvot, mikä tarkoittaa, että EKG voiKatsokuten sydämentahdistin toimii, mutta sydänlihas ei reagoi.

Laitteen kiinnittäminen

Jokainen malli on erilainen ja on todella tärkeää, että jokainen hoitaja viettää aikaa perehtyäkseen laitteeseen, jota hän käyttää kentällä. Tästä huolimatta menettelyt ovat hyvin samanlaisia ​​useissa tuotemerkeissä.

Tahdistinpehmusteet on kiinnitettävä valvontaelektrodien kanssa. Kun ihonalaiset sydämentahdistimet ja defibrillaattorit olivat erillisiä laitteita, sydämentahdistimet oli asetettava pois defibrillaattorin melojen tieltä sydämen pysähtyessä, mikä on perusteltua huolta potilaan sydämen johtumisjärjestelmällä leikkimisen yhteydessä. Nyt kun useimmat ihonalaiset sydämentahdistimet kaksinkertaistuvat defibrillaattoreina, laastarit sijoitetaan usein samoiksi molempiin käyttötarkoituksiin. Noudata jälleen valmistajan ohjeita.

Potilason pakkoolla kytketty sydänmonitoriin. Tämä on tärkeää. Niille, jotka tuntevat useimpien manuaalisten sydämen defibrillaattoreiden toiminnan, on yleinen virhe olettaa, että sydämentahdistimen elektrodit (sydämentahdistimet) pystyvät myös seuraamaan potilaan sydämen rytmiä. Näin defibrillaattorit toimivat, mutta defibrillaattorit tuottavat yhden iskun ja palaavat sitten rytmin seurantaan. Transkutaaninen sydämentahdistin antaa jatkuvasti impulsseja, eikä sillä todellakaan ole mahdollisuutta seurata mitään tahdistintyynyjen kautta.

Varmista, että EKG-näyttö on asetettu lukemaan johto tarkkailuelektrodien eikä tahdistintyynyjen läpi. Koska yhdistelmädefibrillaattori / sydämentahdistin käyttää samoja laastareita molemmissa sähköterapioissa, on erittäin helppo asettaa tämä väärin. Jos se on asetettu lukemaan tyynyjen läpi, monet laitteet eivät yksinkertaisesti toimi, kun tahdistusta yritetään.

Potilaan tahdistus

Kun laite on asetettu ja aktivoitu oikein, etsi tahdistimen piikkejä EKG-seurannasta. Kun meillä on se, on aika vauhdittaa potilasta:

1. Aseta haluamasi lyönti minuutissa. Suurin osa laitteista on oletusarvoisesti 70-80, mutta hoitaja voi säätää nopeutta.
2. Lisää energiatasoa, kunnes impulssit laukaisevat QRS-kompleksin, joka tunnetaan nimelläkaapata. EKG-monitori näyttää kiinteän piikin jokaiselle impulssille ja kun kutakin piikkiä seurataanhetiQRS-kompleksin avulla saadaan sieppaus (katso yllä oleva kuva).
3. Tunne säteittäinen pulssi. On oltavasäteittäinenpulssi jokaiselle QRS-kompleksille, tai tämä ei auta. Jos potilas ei paranna säteittäistä pulssia, verenpaine on edelleen liian matala ollakseen kestävä.
4. Hyödynnä energiaa 10 milliampeeria kaappauskohdan ohi. Tämä vähentää todennäköisyyttä menettää kaappaus tulevaisuudessa.

Kun sydämentahdistin toimii ja potilaan tila paranee, harkitse sedaatiota. Tämä juttu sattuu hulluksi. Jokaisen impulssin kohdalla rintaseinässä on paljon luustolihasten supistumista. Potilas voi sietää sitä muutaman minuutin, mutta ei liian kauan. Jos tätä sovelletaan kentällä, potilas on silti kuljetettava sairaalaan, ennen kuin jokin invasiivisempi (ja vähemmän kivulias) voi korvata ihonalaisen tahdistimen.

Transkutaanisen tahdistuksen sudenkuopat

Kolme sanaa: Ota kiinni! Kaapata! Kaapata! Yleisin virhe, jonka olen nähnyt sairaalan ulkopuolella olevassa ihonalaiseen sydämentahdistimessa, on epäonnistuminen kaappauksessa. Suurin syy on EKG: n väärä lukeminen ja usko, että sieppaus on tapahtunut.

Kun tahdistinpiikit näyttävät lyövän juuri ennen QRS-komplekseja, voi näyttää siltä, ​​että laite auttaa (katso yllä oleva kuva). On olemassa muutamia indikaattoreita, jotka auttavat välttämään tämän virheen:

• Vertaa ennalta vauhditettua rytmiä hoitajan mielestä "tahti" rytmiksi. Todellinen sieppaus osoittaa QRS-kompleksin erilaista muodostumista, koska impulssin polttopiste tulee eri paikasta (jättiläinen laastari rinnassa, joka on yhtä suuri kuin sydän, eikä tiettyä sijaintia sydämen johtumisreitillä). Jos QRS: n muodostuminen ei ole muuttunut, sieppaus on erittäin epätodennäköistä.
• Jos tahdistimen piikkejä on enemmän kuin QRS-komplekseja, emme ole vielä saavuttaneet sieppausta. Yllä olevassa kuvassa on kolme piikkiä, mutta vain kaksi QRS-kompleksia nauhan osassa ilman sieppausta.
• Jos tahdistinpiikit ovat vaihtelevalla etäisyydellä QRS-komplekseista, ei sieppausta.
• Jos energia on alle 40 milliampeeria aikuiselle potilaalle, on erittäin epätodennäköistä, että sieppaus voi tapahtua. Suurimmalla osalla potilaista kynnys ylittää tämän tason. Käännä sitä loveksi. Suurin osa laitteista lisää energiaa viiden tai kymmenen milliampeerin välein.

QRS jokaiselle piikille; eureka! Meillä on sieppaus!

Ei niin nopeasti ... onko meillä pulssi sen kanssa? Sähköinen sieppaus on tunnistettu EKG: ssä, muttafyysinensieppausta arvioidaan elintoimintojen kautta. Toiseksi yleisin virhe, jonka näen, on epäonnistuminen fyysisen sieppauksen vahvistamisessa. Etsi näitä merkkejä:

• Radiaalinen pulssi jokaiselle QRS: lle on paras indikaattori. Tämä kertoo hoitajalle, että jokainen sydämen supistuminen saavuttaa vähintään 80-90 mmHg: n systolisen verenpaineen.
• Hack vaikeille potilaille on katsella pulssioksimetrian aaltomuotoa. Jos aaltomuoto vastaa QRS-nopeutta - mikäon pakkoolla laitteelle asetettu hinta, tai emmeTodellaon sieppaus - sitten tiedämme, että sydän supistuu jokaisen QRS: n kanssa. Ota verenpaine nähdäksesi, onko paine kestävä. Jos se on alhainen, nesteen bolus voi auttaa korjaamaan ongelman. Muista kuulla lääkärin ohjeita.

Vältä kaulavaltimon sykkeen käyttöä fyysisen sieppauksen indikaattorina. Luurankolihasten supistukset, jotka tulevat ihonalaiseen tahdistukseen, tekevät kaulavaltimopulssien tunnistamisesta todella vaikeaa. He ovat siellä, mutta ehkä ei niin nopeasti kuin tahdistin, mikä on koko syy tarkistaa pulssi.

Viimeiseksi, hoitaa kipua. On ainakin yksi esimerkki potilaasta, jolla on palovammoja sydämentahdistimista, ja potilaat valittavat melkein yleisesti luustolihastimulaation aiheuttamasta kivusta ihonalaiseen tahdistukseen.