Useimmat vakuutusyhtiöt eivät maksa kosmeettisia leikkauksia, eikä Medicare ole poikkeus. Tietysti se mutkistuu, kun kosmeettisena pidettävä toimenpide suoritetaan lääketieteellisistä syistä. Mihin Medicare vetää viivan?
IMANE / Corbis / Getty ImagesMedicare-kattavuus leikkauksille
Medicare luokittelee kirurgiset toimenpiteet sairaalaan tai avohoitoon. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) julkaisee vuosittain luettelon vain sairaalahoitomenettelyistä (IPO), jotka ovat kirurgisesti monimutkaisempia, suurempia komplikaatioiden riskejä ja vaativat tarkkaa leikkauksen jälkeistä seurantaa. Ne kuuluvat Medicare-osaan A.
Kaikki menettelyt, joita ei ole IPO-luettelossa, ovat avohoitomenettelyjä ja niistä on laskutettu Medicare B: n osaa. Avohoitomenettelyä voidaan harkita sairaalahoidon aikana, jos potilaalla on taustalla olevia sairauksia, jotka lisäävät komplikaatioiden riskiä, on kirurgisia komplikaatioita, tai sillä on leikkauksen jälkeisiä ongelmia.
Menettelystä riippumatta Medicare ei kata sitä, jos sitä ei katsota lääketieteellisesti tarpeelliseksi. Siellä kosmeettiset toimenpiteet tulevat esiin. Olet todennäköisesti maksaa taskustasi toimenpiteestä, joka suoritetaan esteettisistä syistä. Medicare voi kuitenkin kattaa plastiikkakirurgian seuraavissa tilanteissa:
- Rintojen rekonstruointi syövän mastektomian jälkeen
- Epämuodostuneen ruumiinosan toiminnan parantamiseksi (esim. Huuli- tai kitalaen leikkaus)
- Korjaa vauriot trauman tai vahingossa tapahtuneen vamman jälkeen (esim. Korvanleikkaus kyyneleen jälkeen)
Muutokset viiteen leikkaustyyppiin
CMS on ilmaissut huolensa siitä, että Medicare maksaa kosmeettisista toimenpiteistä kasvavaa vauhtia, enemmän kuin mitä odotettaisiin kasvavan määrän Medicare-edunsaajien perusteella (10000 ihmisen odotetaan olevan oikeutettuja Medicareen päivittäin vuoteen 2030 mennessä) tai lääketieteellisen hoidon edistymisen perusteella .
Oletetaan, että lääketieteen tarjoajat saattavat vaatia lääketieteellisesti tarpeellisia menettelyjä, vaikka niitä ei olisikaan. Medicare-kustannusten vähentämiseksi ja Medicare Trust Fund -rahaston säilyttämiseksi he ovat kohdentaneet erityisesti viisi avohoitomenettelyä.
Blefaroplastia
Mikä se on: Tämä leikkaus poistaa löysän ihon, lihaksen ja / tai ylimääräisen rasvan ylä- ja / tai alaluomesta.
Kuinka usein Medicare maksaa siitä: Medicare-korvaukset ylemmän silmäluomen leikkauksesta kasvoivat 49 prosenttiin vuosina 2011-2012.
Lääketieteellisesti välttämättömät syyt toimenpiteelle: Vaikka blefaroplastiaa käytetään usein silmien ulkonäön parantamiseen, sitä voidaan käyttää myös silmän ympärillä esiintyvien tuskallisten kouristusten (blefarospasmit) hoitoon, hermopalatian hoitoon, näön parantamiseen, kun yläkansi estää silmään, toisen lääketieteellisen tilan (esim. kilpirauhasen sairaus) komplikaatioiden hoitamiseen tai proteesin asettamiseen valmistautumiseen.
Botuliinitoksiininjektiot kasvoille ja kaulalle
Mikä se on: Botuliinitoksiinin, bakteereista peräisin olevan neurotoksiinijohdannaisen, injektioClostridium botulinum, käytetään lihasten tilapäiseen rentoutumiseen ja / tai halvaamiseen.
Kuinka usein Medicare maksaa siitä: Medicare-väitteet botuliiniruiskeista kasvoille kasvoivat 19,3% vuodesta 2007 vuoteen 2017.
Lääketieteellisesti välttämättömät syyt toimenpiteelle: Vaikka botuliiniruiskeita käytetään usein pienien viivojen ja ryppyjen vähentämiseen, sitä voidaan käyttää myös kaulan lihaskouristusten (kohdunkaulan dystonia) hoitoon tai kroonisten migreenien esiintyvyyden vähentämiseen muilla hoidoilla ovat epäonnistuneet.
Pannikulektomia
Mikä se on: Tämä leikkaus poistaa vatsan pannuksen - ylimääräisen ihon ja rasvan, joka roikkuu alavatsasta.
Kuinka usein Medicare maksaa siitä: Medicare-hakemukset pannikulektoomiasta kasvoivat 9,2% vuodesta 2007 vuoteen 2017.
Lääketieteellisesti välttämättömät syyt toimenpiteelle: Vaikka pannikulektoomia parantaa vatsan ulkonäköä ja muotoa, kudoksen poisto saattaa olla tarpeen toistuvien ihoinfektioiden (selluliitti) ja haavojen hoitamiseksi pannun alueella, joita ei ole hoidettu tehokkaasti muilla hoidoilla.
Rhinoplasty
Mikä se on: Rhinoplasty on rekonstruktiivinen toimenpide, joka muuttaa nenän muotoa ja muotoa.
Kuinka usein Medicare maksaa siitä: Medicare-väitteet nenäkäytävien laajentamisesta kasvoivat 34,8 prosenttiin vuosina 2016-2017.
Lääketieteellisesti välttämättömät syyt toimenpiteelle: Vaikka rhinoplastiaa, joka tunnetaan myös nenätyönä, käytetään usein nenän ulkonäön parantamiseen, sitä voidaan käyttää myös toimintahäiriön aiheuttavan synnynnäisen vian tai traumaattisen vamman korjaamiseen tai hoitoon krooninen nenän tukkeuma, jota ei voida tehokkaasti hoitaa vähemmän invasiivisella menettelyllä (esim. septoplastia).
Suonien ablaatio
Mikä se on: Tässä menettelyssä käytetään kohdennettuja kemiallisia, laser- tai radiotaajuushoitoja tukkeutumaan laajentuneisiin laskimoihin ja ohjaamaan verta läheisiin terveisiin laskimoihin.
Kuinka usein Medicare maksaa siitä: Medicare-laskimonsisäisten ablaatioiden määrä kasvoi 11,1% vuosina 2007--2017.
Lääketieteellisesti välttämättömät syyt toimenpiteelle: Vaikka laskimoiden poistoa käytetään usein suonikohjujen ja hämähäkkisuonien ulkonäön parantamiseen, sitä voidaan käyttää myös ihohaavaumia aiheuttavien suonien hoitoon, pinnallisen tromboflebiitin esiintyvyyden vähentämiseen henkilöllä, jolla on toistuvia oireita, ja lääkkeistä huolimatta jatkuvan vakavan kivun ja turvotuksen korjaamiseksi.
Ennakkolupamenettely
CMS on ottanut käyttöön ennakkolupamenettelyn edellä luetelluille viidelle avohoidon luokalle. Protokolla alkoi 1. heinäkuuta 2020 ja edellyttää, että sairaala saa hyväksynnän ennen toimenpiteen suorittamista. Tähän sisältyy lääketieteen toimittaminen Medicareen tarkistettavaksi.
Näiden potilastietojen perusteella Medicare-hallinnollinen urakoitsija (MAC) määrittää, onko menettely lääketieteellisesti välttämätön. MAC on yksityinen urakoitsija, joka on määrätty käsittelemään Medicare-vaatimuksia maan määrätyllä alueella.
Viitaten vakiintuneisiin hoitostandardeihin ja erikoisjärjestöjen ohjeisiin kukin MAC vahvistaa oman määritelmänsä siitä, mikä tekee tietystä menettelystä lääketieteellisesti tarpeellisen. MAC: t käsittelevät ennakkolupapyynnöt 10 päivän kuluessa, vaikka pyyntö voidaan nopeuttaa suuririskisissä tilanteissa.
Menettely, jonka MAC pitää lääketieteellisesti välttämättömänä, saa vahvistuksen, ja Medicarin on kuuluttava siihen. Jos ennakkolupaa pyydetään, mutta se ei ole vakuuttava, Medicare kieltää maksun menettelystä, mutta sairaala ja kaikki palveluntarjoajat voivat valittaa kattavuudesta menettelyn suorittamisen jälkeen.
Jos ennakkolupaa ei vaadita etukäteen, Medicare ei maksa siitä eikä siihen voida hakea muutosta.
On tärkeää olla tietoinen tästä ennakkolupamenettelystä, koska se voi maksaa. Jos sairaala ei ole saanut vahvistusta ennakkoluvalla jollekin näistä toimenpiteistä, sinua voidaan pyytää allekirjoittamaan etukäteen saajaa koskeva ilmoitus (ABN).
Se olisi tieto siitä, että Medicare ei välttämättä kata menettelyä ja että suostut maksamaan taskusta kaikista palveluista. Ennen kuin allekirjoitat sen, tiedät oikeutesi. Kysy, onko ennakkolupaa haettu, onko se vahvistettu ja onko se oikeutettu Medicare-valitukseen.
Päätöksen tekeminen mahdollisesti kalliista menettelystä ilman, että odotetut kustannukset ilmoitetaan kokonaan, ei ole vain epäoikeudenmukaista, vaan myös epäeettistä.
Sana Verywelliltä
Medicare ei kata leikkauksia kosmeettisista syistä. Jos toimenpiteellä on lääketieteellinen käyttöaihe, he voivat kuitenkin maksaa siitä. Jos sinulle tehdään blefaroplastia, botuliinitoksiinin injektio kasvoille tai kaulalle, pannikulektoomia, rhinoplasty tai laskimoiden ablaatio, kysy lääkäriltäsi, jos ennakkolupaa on pyydetty ennen toimenpiteen aloittamista. Tämä kertoo sinulle, kattaako Medicare sen ja kuinka paljon sinun voidaan odottaa maksavan taskustasi.
.jpg)
