Terveyssuunnitelmasi käyttää vakuutuskoodeja päättääksesi kuinka paljon maksaa lääkärillesi ja muille terveydenhuollon tarjoajille. Yleensä näet nämä koodit selityksessäsi etuuksista ja lääketieteellisistä laskuista.
DNY59 / E + / Getty ImagesSelitys etuuksista (EOB) on lomake tai asiakirja, jonka vakuutusyhtiösi voi lähettää sinulle useita viikkoja tai kuukausia sen jälkeen, kun olet saanut vakuutusyhtiön maksaman terveydenhoitopalvelun.
EOB on ikkuna lääketieteelliseen laskutushistoriaasi. Tarkista se huolellisesti varmistaaksesi, että olet todella saanut laskutettavaa palvelua, lääkärisi saamasi summa ja osuutesi ovat oikeat ja että diagnoosi ja menettelyt on lueteltu ja koodattu oikein.
Vakuutuskoodien merkitys
Lääkärisi tai sairaalan EOB: ita, vakuutushakemuslomakkeita ja lääketieteellisiä laskuja voi olla vaikea ymmärtää, koska koodeja käytetään kuvaamaan suoritettuja palveluita ja diagnoosi. Näitä koodeja käytetään usein tavallisen englannin sijasta, ja voi olla hyödyllistä oppia näistä koodeista, varsinkin jos sinulla on yksi tai useampi krooninen terveysongelma.
Esimerkiksi miljoonilla amerikkalaisilla on tyypin 2 diabetes sekä korkea verenpaine ja korkea kolesteroli. Tällä ihmisryhmällä on todennäköisesti enemmän terveyspalveluita kuin keskimääräisellä amerikkalaisella, ja siksi sen on tarkistettava enemmän EOB: ita ja lääketieteellisiä laskuja.
Koodausjärjestelmät
Terveyssuunnitelmat, lääketieteelliset laskutusyhtiöt ja terveydenhuollon tarjoajat käyttävät kolmea erilaista koodausjärjestelmää. Nämä koodit kehitettiin varmistamaan, että sairausvakuutusyhtiöillä on johdonmukainen ja luotettava tapa käsitellä terveydenhuollon tarjoajien korvaushakemuksia ja maksaa terveyspalveluista.
Nykyinen menettelytapa
Lääkärit käyttävät nykyisiä menettelytermikoodeja (CPT) kuvaamaan tarjoamiaan palveluita. Lääkärillesi ei makseta terveydenhoitosuunnitelmasi, ellei CPT-koodi ole lueteltu korvauslomakkeessa.
CPT-koodit on kehittänyt ja päivittänyt American Medical Association (AMA). Valitettavasti AMA ei tarjoa avointa pääsyä CPT-koodeihin. Lääketieteen laskuttajien, jotka käyttävät koodeja, on ostettava koodauskirjoja tai online-pääsy koodeihin AMA: lta.
AMA-sivuston avulla voit etsiä koodia tai menettelyn nimeä. Organisaatio rajoittaa kuitenkin enintään viiteen hakuun päivässä (sinun on luotava tili ja kirjauduttava sisään, jotta voit käyttää hakua ominaisuus).
Lääkärilläsi voi olla myös arkki (kutsutaan kohtaamislomakkeeksi tai "superlaskuksi"), jossa luetellaan yleisimmät CPT- ja diagnoosikoodit, joita hänen toimistossaan käytetään. Lääkäri voi jakaa tämän lomakkeen kanssasi.
Joitakin esimerkkejä CPT-koodeista ovat:
- 99201: Toimiston tai muu avohoidon vierailu uuden potilaan arviointia ja hoitoa varten
- 93000: EKG
- 36415: Laskimoveren kerääminen laskimopunktiolla (veren ottaminen)
Terveydenhuollon yhteinen menettelykoodausjärjestelmä
Terveydenhuollon yhteinen menettelykoodausjärjestelmä (HCPCS) on Medicaren käyttämä koodausjärjestelmä. Tason I HCPCS-koodit ovat samat kuin American Medical Associationin CPT-koodit.
Medicare ylläpitää myös joukkoa koodeja, jotka tunnetaan nimellä HCPCS Level II. Näitä koodeja käytetään sellaisten tuotteiden, tarvikkeiden ja palveluiden tunnistamiseen, jotka eivät sisälly CPT-koodeihin, kuten ambulanssipalvelut ja kestävät lääkinnälliset laitteet (pyörätuolit ja sairaalasängyt), proteesit, ortopediset tuotteet ja tarvikkeet, joita käytetään lääkärisi vastaanotolla.
Joitakin esimerkkejä tason II HCPCS-koodeista ovat:
- L4386: Kävelykiila
- E0605: höyrystin
- E0455: Happiteltta
Medicare- ja Medicaid-palvelukeskukset ylläpitävät verkkosivustoa, jossa päivitetyt HCPCS-kooditiedot ovat yleisön saatavilla.
Kansainvälinen tautiluokitus
Kolmas koodausjärjestelmä on kansainvälinen tautien luokitus eli ICD-koodit. Nämä Maailman terveysjärjestön (WHO) kehittämät koodit tunnistavat terveydentilasi tai diagnoosisi.
ICD-koodeja käytetään usein yhdessä CPT-koodien kanssa varmistaaksesi, että terveydentilasi ja saamasi palvelut vastaavat toisiaan. Esimerkiksi, jos diagnoosi on keuhkoputkentulehdus ja lääkäri on määrännyt nilkan röntgenkuvan, on todennäköistä, että röntgenkuvaa ei makseta, koska se ei liity keuhkoputkentulehdukseen. Rintakehän röntgenkuva on kuitenkin asianmukainen, ja se korvataan.
Joitakin esimerkkejä ICD-10-koodeista ovat:
- E66.0: Liikalihojen aiheuttama liikalihavuus
- F32.0: Lievä masennus
- S93.4: Nilkan nyrjähdys
Täydellinen luettelo diagnostiikkakoodeista (tunnetaan nimellä ICD-10) on ladattavissa CMS-verkkosivustolta, ja ICD10data.com tekee eri koodien etsimisen melko suoraviivaiseksi.
Yhdysvallat siirtyi ICD-9: stä ICD-10-koodeihin vuonna 2015, mutta muu maailma nykyaikaisissa terveydenhuoltojärjestelmissä oli ottanut ICD-10: n käyttöön useita vuosia aiemmin. CPT-koodeja käytetään edelleen ICD-10-koodien yhteydessä (ne molemmat näkyvät lääketieteellisissä väitteissä), koska CPT-koodit ovat laskutusta varten, kun taas ICD-10-koodit ovat diagnoosien dokumentointia varten.
Koodausvirheet
Kolmen koodausjärjestelmän käyttö voi olla rasittavaa lääkärille ja kiireiselle sairaalan henkilökunnalle, ja on helppo ymmärtää, miksi koodausvirheitä tapahtuu. Koska terveydenhoitosuunnitelmasi käyttää koodeja päätöksentekoon siitä, kuinka paljon maksaa lääkärillesi ja muille terveydenhuollon tarjoajille, virheet voivat maksaa sinulle rahaa.
Väärä koodi voi merkitä sinut terveydentilaan, jota sinulla ei ole (on edelleen huolestuttavaa, että olemassa olevat olosuhteet voivat jälleen olla este terveydenhuollon saamiselle GOP-terveydenhuoltouudistuksen puitteissa), aiheuttaa ylimaksua lääkärillesi ja mahdollisesti lisätä omia kulujasi, tai terveydenhoitosuunnitelmasi voi kieltää vaatimuksen ja maksaa mitään.
Lääkäri, päivystyspoliklinikka tai sairaala voivat koodata saamiasi palveluita väärin joko koodaamalla väärän diagnoosin tai väärät menettelyt. Jopa yksinkertaisilla kirjoitusvirheillä voi olla merkittäviä seurauksia.
Esimerkki koodausvirheestä
Doug M. putosi lenkillä. Nilkan kivun takia hän meni paikalliseen päivystyspoliklinikalleen. Saatuaan nilkan röntgenkuvan ER-lääkäri diagnosoi nyrjähdyksen ja lähetti Dougin kotiin lepäämään.
Useita viikkoja myöhemmin Doug sai sairaalalta laskun yli 500 dollaria nilkan röntgenkuvasta. EOB: n saapuessa hän huomasi, että hänen terveydenhoitosuunnitelmansa oli kiistänyt röntgenvaatimuksen.
Doug soitti terveydenhuoltosuunnitelmaansa. Laskuttajan virheen korjaaminen hätätilanteessa kesti jonkin aikaa. Hän laittoi vahingossa väärän numeron Dougin diagnoosikoodiin ja muutti S93.4: n (nyrjähtynyt nilkka) arvoksi S53.4 (nyrjähtynyt kyynärpää).
Dougin terveyssuunnitelma hylkäsi väitteen, koska nilkan röntgenkuva ei ole testi, joka suoritetaan, kun jollakin on kyynärvamma.
Sana Verywelliltä
Lääketieteellisen väitteen täyttämisessä ja jättämisessä on useita vaiheita. Matkan varrella prosessissa mukana olevat ihmiset ja tietokoneet voivat tehdä virheitä. Jos vaatimus on hylätty, älä ujo soittamalla sekä lääkärisi vastaanotolle että terveydenhoitosuunnitelmaasi.
