Verkkoeroja koskevat poikkeukset

Tetra Images / Getty Images

Verkkovajepoikkeama on työkalu, jota sairausvakuutusyhtiöt käyttävät korvaamaan terveydenhuollon tarjoajien verkoston aukkoja. Kun sairausvakuutusyhtiösi myöntää sinulle verkkovajepoikkeuksen, joka tunnetaan myös nimellä kliininen aukko, se antaa sinulle mahdollisuuden saada terveydenhuoltoa verkon ulkopuolella olevalta palveluntarjoajalta ja maksaa samalla alhaisemmat verkon sisäiset kustannusten jakamismaksut.

Mitä verkon aukkoa koskeva poikkeus tekee

Ilman verkkovajetta koskevaa poikkeusta, kun näet verkon ulkopuolella olevan palveluntarjoajan, maksat enemmän kuin olisit maksanut, jos olisit käyttänyt verkon sisäistä palveluntarjoajaa. Jos sinulla on HMO tai EPO, terveydenhoitosuunnitelmasi ei todennäköisesti maksa yhtä senttiä muun kuin kiireellisen verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksista, ellet saa verkon puutetta koskevaa poikkeusta. Jos sinulla on PPO- tai POS-suunnitelma, terveydenhoitosuunnitelmasi auttaa sinua maksamaan verkon ulkopuolelta saamastasi hoidosta, jopa ilman verkkovajetta koskevaa poikkeusta. Omavastuut, yhteisvakuutus ja takaisinmaksut ovat kuitenkin huomattavasti suurempia. kun käytät verkon ulkopuolella olevaa palveluntarjoajaa kuin verkon sisäistä palveluntarjoajaa.

Verkkovajetta koskevan poikkeuksen pyytäminen sairausvakuutusyhtiöltäsi pyytää virallisesti vakuutuksenantajaa kattamaan verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta saamasi hoidon verkon sisäisellä hinnalla. Jos vakuutuksenantajasi myöntää verkkovajetta koskevan poikkeuksen, maksat pienemmän verkon sisäisen omavastuun, jäljennöksen tai rinnakkaisvakuuden kyseisestä verkon ulkopuolisesta hoidosta.

Miksi verkkoeroja koskeva poikkeus voi auttaa

Ensinnäkin, ole tietoinen siitä, että terveydenhoitosuunnitelmasi ei halua myöntää verkkovajetta koskevaa poikkeusta. Se on heille ylimääräistä työtä, ja se voi myös tulla kalliiksi heille. Kuitenkin, jos terveydenhoitosuunnitelmassa ei ole verkko-palveluntarjoajaa, joka on alueellasi tai jos kyseinen palveluntarjoaja ei pysty tarjoamaan tarvitsemasi terveydenhoitopalvelua, ei ole oikeudenmukaista saada sinua maksamaan korkeampaa kustannusten jakamista vain siksi, että terveydenhoitosuunnitelmassa ei ole riittävän vankkaa palveluntarjoajaverkkoa. Joten vakuutusyhtiöt voivat myöntää verkkovajetta koskevan poikkeuksen, jotta voit saada tarvitsemasi hoidon verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta maksamatta enemmän kuin sinun pitäisi maksaa.

Vakuutussuunnitelmaverkostot vaihtelevat huomattavasti sairausvakuutuksesta. Jotkut vakuutusyhtiöt tarjoavat erittäin vankkoja verkkoja, joissa on PPO-suunnittelu, jonka avulla jäsenet voivat saada hoitoa verkon ulkopuolella, kun taas toiset tarjoavat suunnitelmia, joissa on paljon rajoitetummat verkot ja HMO- tai EPO-suunnittelu, joka vaatii jäseniä käyttämään verkon sisäistä palveluntarjoajaa (tai hankkimaan verkon aukkoja koskeva poikkeus).

Vankemmat verkot ovat yleisempiä työnantajan tukemissa terveydenhuoltosuunnitelmissa, kun taas rajoitetummat verkostot ovat yleisempiä suunnitelmissa, jotka ihmiset ostavat itse, yksilö- tai perhemarkkinoilla (pörssissä tai pörssissä). On kuitenkin olemassa sääntöjä, joita vakuutuksenantajien on noudatettava tarjotakseen riittävän verkon jäsenilleen.Jos luulet, että vakuutuksenantajasi ei noudata sääntöjä, voit ottaa yhteyttä osavaltiosi vakuutusosastoon, joka säätelee kaikkia yksilön / perheen terveydenhoitosuunnitelmia. myydään osavaltiossa (ja työnantajan tukemat suunnitelmat, jos he eivät ole itse vakuutettuja).

Syyt, joiden vuoksi saatat saada verkon poikkeaman

Sinulle ei todennäköisesti myönnetä verkkovajetta koskevaa poikkeusta, ellei seuraava toteudu:

1. Pyytämäsi hoito on katettu etu ja se on lääketieteellisesti välttämätöntä.
2. Verkossa ei ole palveluntarjoajaa, joka pystyisi tarjoamaan tarvitsemasi palvelun kohtuullisella etäisyydellä. Jokainen terveydenhuoltosuunnitelma määrittelee itse, mikä on kohtuullinen etäisyys. Joissakin terveyssuunnitelmissa se voi olla 50 mailia. Toisissa se voi olla suurempi tai pienempi etäisyys.

Jos tilanne vastaa yllä mainittuja vaatimuksia ja olet löytänyt verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan, joka täyttää kaikki tarpeesi, voit lähettää sairausvakuutusyhtiöllesi pyynnön verkkovajetta koskevasta poikkeuksesta. -verkkopalveluntarjoaja voi olla valmis tekemään tämän puolestasi; muissa tapauksissa sinun on tehtävä se itse.

Sinun tulisi pyytää verkkovajetta koskeva poikkeusennen hoidon saamista. Jos odotat hoidon saamisen jälkeen, terveydenhoitosuunnitelmasi käsittelee vaatimuksen verkon ulkopuolella ja maksat enemmän.

Aukkoa koskeva poikkeus on väliaikainen ja kattaa vain yhden erityisen palvelun

Verkkovajetta koskeva poikkeus ei anna sinulle valintamahdollisuutta nähdä verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja haluamallesi palvelulle milloin tahansa. Sen sijaan, kun vakuutuksenantaja myöntää verkkovajetta koskevan poikkeuksen, poikkeus kattaa yleensä vain yhden tietyn palvelun, jonka tietty verkon ulkopuolinen tarjoaja tarjoaa rajoitetun ajan.

Mitä tarvitset poikkeuspyyntösi yhteydessä

Tarvittavat tiedot, kun pyydät verkkovajetta koskevaa poikkeusta, sisältävät:

• CPT- tai HCPCS-koodi, joka kuvaa tarvitsemasi terveydenhoitopalvelun tai -menettelyn.
• ICD-10-koodi, joka kuvaa diagnoosi.
• Verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan yhteystiedot.
• Ajanjakso, jonka aikana olet todennäköisesti vastaanottavan pyydetyn palvelun. Esimerkiksi 1. helmikuuta 2021 - 31. heinäkuuta 2021.
• Kaikkien saman erikoisalueen verkon sisäisten palveluntarjoajien nimet maantieteellisellä alueellasi sekä selitys siitä, miksi kyseinen verkon sisäinen palveluntarjoaja ei pysty suorittamaan palvelua.

Varmista, että verkkovajepoikkeus sisältää tarvitsemasi palvelut, hankkimalla CPT-koodit, HCPCS-koodit ja ICD-10-koodit verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta. Jos tämä on vaikeaa, koska sinulla ei ole vielä ollut tapaamista kyseisen palveluntarjoajan kanssa, lääkäri, joka lähetti sinut, voi antaa sinulle tarvittavat lääketieteelliset koodit.

Selittäminen, miksi verkkopalveluntarjoajasi ei leikkaa sitä

Jos verkon sisällä on palveluntarjoajia, joilla on sama erikoisuus kuin verkon ulkopuolisella palveluntarjoajalla, jolle pyydät verkkovajepoikkeusta, sinun on selitettävä sairausvakuutusyhtiöllesi, miksi et voi käyttää verkkoyhteyttä palveluntarjoaja.

Tässä on esimerkki. Oletetaan, että tarvitset korvan leikkausta ja pyydät verkon aukkoa koskevaa poikkeusta kattamaan leikkauksen tekevän verkon ulkopuolisen otolaryngologin. Maantieteellisellä alueella on kuitenkin verkon sisäinen otolaryngologi.

Verkon sisäinen otolaryngologi on iäkäs, hänellä on käden vapinaa, joten se ei enää tee leikkausta. Jos et ole ennakoiva selittäessäsi terveydenhoitosuunnitelmallesi, miksi verkon sisäinen otolaryngologi ei pysty tarjoamaan tarvitsemaasi palvelua, pyyntösi todennäköisesti hylätään.

Mitä tehdä, jos pyyntösi hylätään

Älä anna periksi, vaikka pyyntösi hylätään. Soita sairausvakuutusyhtiölle selvittääksesi miksi. Joskus pyynnöt hylätään yksinkertaisesta syystä, kuten:

• Vakuutuksenantaja ei voinut ottaa yhteyttä verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan toimistoon.
• Vakuutuksenantajan mielestä on olemassa verkon sisäisiä palveluntarjoajia, jotka pystyvät tarjoamaan saman palvelun.
• Vakuutusyhtiöllä ei ole oikeaa osoitettasi, joten hän uskoo asuvan lähempänä verkon sisäisiä palveluntarjoajia kuin sinä.

Kaikki nämä virheet voidaan poistaa. Kun ymmärrät, miksi pyyntö hylättiin, voit joko valittaa päätöksestä tai lähettää upouuden pyynnön, joka sisältää lisätietoja pyyntösi vahvistamiseksi.