Ennakkolupa on vaatimus, jonka mukaan lääkäri saa hyväksynnän terveydenhuollon tarjoajaltaennenmäärätä sinulle tietty lääke tai suorittaa tietty toimenpide. Ilman tätä ennakkohyväksyntää sairausvakuutuspalveluntarjoajasi ei välttämättä maksa lääkkeestänne tai leikkauksestanne, joten jätätte laskun.
Sankarikuvat / Getty ImagesMiksi sairausvakuutusyhtiöt vaativat ennakkolupaa?
On useita syitä, joiden vuoksi sairausvakuutuksen tarjoaja vaatii ennakkoluvan. Sairausvakuutusyhtiösi käyttää ennakkolupavaatimusta keinona pitää terveydenhuollon kustannukset kurissa. Se haluaa varmistaa, että:
- Pyytämäsi palvelu tai lääke on todella lääketieteellisesti välttämätöntä.
- Palvelu tai lääke noudattaa ajan tasalla olevia suosituksia käsiteltävästä lääketieteellisestä ongelmasta.
- Lääke on taloudellisin hoitovaihtoehto tilallesi. Esimerkiksi lääke C (halpa) ja lääke E (kallis) hoitavat molemmat tilasi. Jos lääkäri määrää lääke E, terveydenhoitosuunnitelmasi saattaa haluta tietää, miksi lääke C ei toimi yhtä hyvin. Jos pystyt osoittamaan, että lääke E on parempi vaihtoehto, se voi olla ennakkolupa. Jos ei ole mitään lääketieteellistä syytä, miksi lääke E valittiin halvemmalle lääkkeelle C, terveysterveyssuunnitelmasi saattaa kieltäytyä hyväksymästä lääkettä E. Jotkut vakuutusyhtiöt vaativat vaihehoitoa tällaisissa tilanteissa, mikä tarkoittaa, että he suostuvat maksamaan lääkkeestä E vasta olet kokeillut huumeita C ilman menestystä.
- Palvelua ei kopioida. Tämä on huolenaihe, kun hoitoosi osallistuu useita asiantuntijoita. Esimerkiksi keuhkolääkäri voi tilata rintakehän CT-kuvan, tajuamatta, että vain kaksi viikkoa sitten sinulla oli syöpälääkärisi tilaama rintakehän CT. Tässä tapauksessa vakuutuksenantajasi ei anna ennakkolupaa toiselle skannaukselle, ennen kuin se varmistaa, että keuhkolääkäri on nähnyt kaksi viikkoa sitten skannauksen ja uskoo, että lisätarkistus on tarpeen.
- Jatkuva tai toistuva palvelu todella auttaa sinua. Esimerkiksi jos sinulla on ollut fysioterapiaa kolme kuukautta ja pyydät lupaa vielä kolmeksi kuukaudeksi, auttaako fysioterapia todella? Jos edistyt hitaasti, mitattavissa olevalla tavalla, ylimääräiset kolme kuukautta voidaan hyvinkin ennakoida. Jos et edisty lainkaan tai jos PT todella saa sinut tuntemaan olosi huonommaksi, terveydenhoitosuunnitelmasi ei ehkä hyväksy muita PT-istuntoja, ennen kuin se puhuu lääkärisi kanssa ymmärtääkseen paremmin, miksi hän ajattelee vielä kolme kuukautta PT auttaa sinua.
Itse asiassa ennakkolupavaatimus on tapa säännellä terveydenhuoltoa. Terveydenhoitosuunnitelmasi määrittelee kalliiden lääkkeiden ja palveluiden maksetun saatavuuden ja varmistaa, että ainoat ihmiset, jotka saavat näitä lääkkeitä tai palveluita, ovat niitä, joille lääke tai palvelu on tarkoituksenmukaista. Ajatuksena on varmistaa, että terveydenhoito on kustannustehokasta, turvallista, välttämätöntä ja asianmukaista jokaiselle potilaalle.
Mutta ennakkolupavaatimukset ovat myös kiistanalaisia, koska ne voivat usein johtaa hoidon viivästymiseen ja olla este potilaiden ja tarvitsemansa hoidon välillä. Erityisesti potilaille, joilla on jatkuvia, monimutkaisia sairauksia, jotka vaativat laajaa hoitoa ja / tai kalliita lääkkeitä, jatkuvat ennakkolupavaatimukset voivat estää potilaan etenemistä ja lisätä hallinnollista taakkaa lääkäreille ja heidän henkilökunnalleen.
ACA (Obamacare) ja ennakkolupa
Vuonna 2010 allekirjoitettu laki edullisesta hoidosta antaa vakuutusyhtiöille enimmäkseen mahdollisuuden jatkaa ennakkolupaa keinona hallita kustannuksia ja varmistaa, että potilaat saavat tehokasta hoitoa.
Mutta se kieltää ei-isoisät terveydenhoitosuunnitelmat vaatimasta ennakkolupaa OB-GYN: n saamiseksi ja antaa potilaille mahdollisuuden valita oma perusterveydenhuollon lääkäri (mukaan lukien lastenlääkärit tai OB-GYN: t). Se kieltää myös terveydenhoitosuunnitelmilta vaatimasta ennakkolupaa ensiapuun verkon ulkopuolella sijaitsevassa sairaalassa.
ACA myöntää myös osallistumattomille terveydenhoitosuunnitelmiin osallistumattomille pääsyn sisäiseen ja ulkoiseen muutoksenhakuprosessiin. Vakuutuksenantajilla on 15 päivää (tai vähemmän, valtion harkinnan mukaan) vastaus ei-kiireelliseen ennakkolupapyyntöön. Jos vakuutuksenantaja hylkää pyynnön, potilas (yleensä työskentelee yhdessä lääkärin kanssa) voi tehdä valituksen, ja vakuutuksenantajalla on 30 päivää aikaa valitukseen.
Lisäksi vuoden 2008 mielenterveyspariteettia ja riippuvuutta koskevasta pääomasta annetussa laissa, jota laajennettiin edullisen hoidon lain nojalla, kielletään terveydenhuoltosuunnitelmia soveltamasta suhteettomasti ennakkolupavaatimuksia mielenterveyden hoitoon verrattuna lääketieteellisiin / kirurgisiin etuuksiin.
Monet osavaltiot ovat myös säätäneet omia lakejaan, jotka rajoittavat aikaa, jonka vakuutuksenantajien on suoritettava ennakkolupakatselmukset. Joissakin osavaltioissa on lääkkeitä koskevia ennakkolupavaatimuksia, joiden tarkoituksena on tehdä prosessista nopeampi ja tehokkaampi. Mutta valtion sairausvakuutussäännökset eivät koske itsevakuutettuja työnantajan tukemia suunnitelmia, koska niitä säännellään liittovaltion tasolla ERISA: n nojalla.
