Yleiskatsaus vakioituihin sairausvakuutussuunnitelmiin

Jos ostat oman sairausvakuutuksen, olet ehkä kuullut standardoiduista suunnitelmista asuinpaikkasi mukaan. Useat valtion ylläpitämistä sairausvakuutuspörsseistä (markkinapaikat) tarjoavat jossain määrin standardoituja suunnitelmia. Vakioidut suunnitelmat olivat saatavilla myös HealthCare.govin kautta (osavaltioiden enemmistön käyttämä vaihto) vuosina 2017 ja 2018. Mutta liittohallitus lopetti standardoitujen suunnitelmien luomisen vuodesta 2019 lähtien ja valitsi sen sijaan antaa vakuutuksenantajien suunnitella kaikki suunnitelmansa omat suunnitelmat yleisten parametrien puitteissa, joihin sovelletaan kaikkia päteviä terveydenhuoltosuunnitelmia.

Kuinka standardointi toimii?

Suunnitelmien standardointi on juuri sitä miltä se kuulostaa. Ohjeet on määritelty kattavuuden yksityiskohdina, ja kaikkien standardoitujen suunnitelmien on tarjottava sama kattavuus suunnitelman näille osa-alueille.

Healthcare.gov otti käyttöön standardoituja suunnitelmia (kutsutaan Simple Choice -suunnitelmiksi) vuodesta 2017. Osallistuminen Simple Choice -ohjelmaan oli vakuutusyhtiöille vapaaehtoista, vaikka heitä kehotettiin toimittamaan vakioidut suunnitelmat myyntiin pörssissä. Liittohallitus antoi kuitenkin vakioidut suunnitelmaparametrit vain kahdeksi vuodeksi (2017 ja 2018), eikä se enää ota osaa standardoitujen suunnitelmien luomiseen. Mutta useilla jäljempänä käsitellyillä valtion ylläpitämillä pörsseillä on edelleen omat standardoidut suunnitelmansa.

Kun terveys- ja henkilöstöosasto julkaisi vuoden 2017 hyöty- ja maksuparametrit, he määrittivät yksityiskohdat kuudelle vakiomuotoiselle suunnitelmalle, jotka lentoyhtiöt voisivat tarjota HealthCare.gov -palvelun kautta (yksityiskohdat ovat sivulla 309 of Benefit and Payment Parametrit). HHS pyrki mahdollisuuksien mukaan pitämään vakiomuotoiset suunnitelmamallit samanlaisia ​​kuin jo vuonna 2015 tarjotut suunnitelmat.

Liittovaltion helpottamaa vaihtoa (eli Healthcare.gov) käyttäville vakuutusyhtiöille kullekin pronssi-, hopea- ja kulta-metallitasolle oli standardoitu suunnitelma sekä kolme muuta standardoitua suunnitelmaa hopeatasolla pätevöityneille kustannusten jakamista varten.

Standardoitujen Simple Choice -suunnitelmien osalta monet kattavuuden näkökohdat olivat samat riippumatta siitä, mikä sairausvakuutusyhtiö tarjosi suunnitelmaa. Esimerkiksi kaikissa liittovaltion ylläpitämässä pörssissä vuonna 2017 tehdyissä standardoiduissa hopeasuunnitelmissa oli 3500 dollaria omavastuuosuuksia, 30 dollaria perusterveydenhuollon toimistokäyntejä ja 15 dollaria / 50 dollaria / 100 dollaria kopioita yleisille / suosituille tuotenimille / ei-suosituille tuotenimille tarkoitetuille lääkkeille lääkkeiksi asetettiin 40% standardoiduille hopeasuunnitelmille).

Kun kuluttajat kirjautuivat Healthcare.gov-sivustoon ostamaan vuosien 2017 ja 2018 suunnitelmia, he näkivät Simple Choice -suunnitelmat näkyvästi näkyvissä käytettävissä olevien vaihtoehtojen joukossa. liittovaltion ylläpitämä pörssi oli sitoutunut siihen, että ihmisten oli helppo määrittää, mitkä suunnitelmat standardisoitiin ja mitkä eivät.

Mutta vuoden 2019 hyöty- ja maksuparametreissa HHS totesi sen pyrkiessään"maksimoida liikkeeseenlaskijoiden innovaatiot suunnittelemalla ja tarjoamalla kuluttajille laaja valikoima suunnitelmia,"liittovaltion hallitus ei enää määritä mitään erityisiä parametreja standardoiduille suunnitelmille (toisin sanoen liittovaltion tasolla ei enää olisi standardoitua suunnitelmaa) eikä se näyttäisi standardoituja suunnitelmia erikseen, kun kuluttajat ostavat suunnitelmia osoitteessa HealthCare.gov .

Eikö terveyssuunnitelmia ollut jo standardoitu?

Edullinen hoitolaki toi jo tietynasteisen standardoinnin yksittäisille sairausvakuutusmarkkinoille ottamalla käyttöön terveydenhuoltosuunnitelmien metallitason luokitukset. Kaikkien yksilöllisten sairausvakuutussuunnitelmien, joiden voimaantulopäivä on tammikuu 2014 tai myöhempi - mukaan lukien pörssien ulkopuolella myydyt, - on oltava joko metallitason luokituksen tai katastrofaalisen suunnitelman (pienryhmäohjelmien on myös sovittava yhteen metallitason luokituksista) ).

Koska kaikki uudet yksilön / perheen terveydenhuoltosuunnitelmat ovat joko pronssia, hopeaa, kultaa, platinaa tai katastrofaalisia, kuluttajien on helpompaa verrata omenoita omenoihin kuin ennen vuotta 2014. Mutta metallitasoluokitukset määritetään vakuutusmatemaattisen arvon perusteella (AV) suunnitelmasta. Ja se ei ole toimenpide, jolla on taipumus merkitä paljon yksittäisille kuluttajille. Pronssisuunnitelmissa AV on 60% (se on itse asiassa alue, 56% - 65%; pronssisuunnitelmiin sovelletaan -4 / + 5 de minimus -aluetta; kaikilla muilla metallitasoilla on -4 / + 2 de minimus -alue ), hopeasuunnitelmien AV on noin 70%, kultasuunnitelmien AV on noin 80% ja platinasuunnitelmien AV on noin 90%.

Hopeasuunnitelman voidaan siis odottaa maksavan noin 70 prosenttia terveydenhuollon kokonaiskustannuksista koko tavalliselle väestölle. Mutta se sisältää ihmisiä, joilla on hyvin vähän terveydenhuoltomenoja, samoin kuin ihmisiä, jotka saattavat tarvita miljoonan dollarin arvosta hoitoa vuoden aikana.

Henkilö, jolla on hyvin vähän terveydenhuoltomenoja, saattaa maksaa suurimman osan tai koko oman hoidonsa vuoden aikana suunnitelmarakenteestaan ​​riippuen (ts. Jos hänellä on 3 000 dollarin omavastuu ja hän käyttää vain 1 000 dollarin arvoista terveydenhoitoa, johon omavastuu koskee, hän '' d maksaa itse kaikki kustannukset). Toisaalta henkilö, jonka terveydenhuoltokustannukset nousevat miljoonaan dollariin vuoden aikana, maksaa vain pienen osan omista kuluistaan, koska hänen terveydenhuoltosuunnitelmansa maksaa 100% kustannuksistaan ​​sen jälkeen, kun hän saavuttaa taskussa maksetun enimmäismäärän hänen suunnitelmansa.

Vaikka saman metallitason suunnitelmilla on suunnilleen sama AV, kattavuusominaisuudet voivat vaihdella huomattavasti suunnitelmasta toiseen. Esimerkiksi on tavallista nähdä hopeasuunnitelmia, joiden omavastuu vaihtelee 2000-7000 dollaria. Jotkut käyttävät kopioita toimistokäyntejä varten, kun taas toiset eivät. Joillakin on korkein sallittu valotus taskussa, kun taas toisilla on pienemmät taskun ulkopuoliset korkit. Lyhyesti sanottuna on olemassa monia eri tapoja, joilla suunnitelma voi saavuttaa AV: n yhdellä metallitason suunnitelmille asetetulla alueella.

Joten vaikka kuluttajat, jotka kaventavat haun yhdelle metallitasolle, vertailevat suunnitelmia, joilla kaikilla on samanlainen kokonaisarvo, he saattavat silti huomata, että suunnitelmien vertailuprosessi voi olla ylivoimainen, etenkin valtioissa, joissa vaihtoon osallistuu useita sairausvakuutusyrityksiä.

Valtioissa, jotka käyttävät niitä, standardoidut suunnitelmamallit pyrkivät tekemään suunnitelmien vertailuprosessista intuitiivisemman ja vähentämään syrjivien suunnitelmien esiintyvyyttä.

Osavaltiot, joilla on standardoituja suunnitelmia

Useat osavaltiot joko vaativat tai kannustavat vakuutusyhtiöitä tarjoamaan standardoituja suunnitelmia pörsseissään. HealthCare.gov ei enää tarjoa mahdollisuutta näyttää minkäänlaista standardoitua suunnitelmaa eri tavoin, mutta jos valtio hoitaa omaa pörssiään (ts. Se ei käytä HealthCare.gov-ohjelmaa), pörssi voi korostaa standardoituja suunnitelmia, kun kuluttajat ostavat kattavuutta .

Suunnitelmamallit vaihtelevat osavaltioittain, mutta yleinen painopiste on vähennyskelpoisten, jäljennösten, kolmansien vakuutusten ja taskussa maksettavien kokonaiskustannusten pitämisessä samanlaisina kaikissa standardoiduissa suunnitelmissa tietyllä kattavuudella. Joten esimerkiksi kaikilla Oregonin pörssin standardoiduilla hopeasuunnitelmilla on 3650 dollaria yksittäisiä omavastuuosuuksia vuonna 2021 ja 40 dollaria perusterveydenhuollon toimistokäyntejä. (Oregon käyttää tällä hetkellä HealthCare.govia, vaikka valtio harkitsee mahdollista siirtymistä omaan vaihtoalustaansa vuonna Jos ja kun se tapahtuu, Oregonin pörssi pystyy korostamaan standardoidut suunnitelmat niiden esittämisen kannalta kuluttajille.)

Monet standardoiduista suunnitelmista kattavat avohoidon kopioilla sen sijaan, että sovelltaisivat sitä omavastuun suuntaan. Useimmat valtiot, joilla on vakiomuotoinen suunnitelma, sallivat lentoliikenteen harjoittajien tarjota myös standardoimattomia suunnitelmia:

• Kaliforniassa vaihtovain antaa lentoliikenteen harjoittajien tarjota standardoituja suunnitelmia. Katettu Kalifornia - osavaltion ylläpitämä pörssi - ei salli ei-standardoitujen suunnitelmien myyntiä, ja kannatti suuresti standardoitujen suunnitelmien käyttöönottoa osavaltioissa, jotka käyttävät Healthcare.gov-ohjelmaa omien pörssiensä sijasta.
• New York vaatii sairausvakuutusyhtiöiden tarjoamaan vähintään yhden standardoidun suunnitelman kullakin metallitasolla, vaikka vakuutusyhtiöt voivat myös tarjota enintään kolme ei-standardoitua suunnitelmaa. Yli kaksi kolmasosaa New Yorkin osavaltion terveysministeriön kautta vuonna 2019 ilmoittautuneista valitsi standardoidut suunnitelmat.
• Massachusetts esitteli standardoidut yksilölliset sairausvakuutussuunnitelmat vuonna 2010, ja ne ovat edelleen saatavilla valtion ylläpitämän pörssin, Massachusetts Health Connectorin kautta, mutta Massachusettsin pörssissä suunnitelmia myyvillä lentoliikenteen harjoittajilla on myös mahdollisuus tarjota standardoimattomia suunnitelmia.
• Columbian piirikunnassa pörssi - DC Health Link - otti käyttöön standardisoidut suunnitelmat vuonna 2016, mutta lentoliikenteen harjoittajilla on melko vähän joustavuutta tarjota myös standardoimattomia suunnitelmia. Vaihto edellyttää, että lentoliikenteen harjoittaja tarjoaa vain yhden standardoidun suunnitelman millä tahansa metallitasolla, jolle operaattori tarjoaa suunnitelmia, vaikka pronssitasolla on tarjottava kaksi standardoitua suunnitelmaa - yksi, joka on HSA-pätevä ja toinen, joka ei ole.
• Connecticutin vaihto - Access Health CT - vaatii lentoliikenteen harjoittajia tarjoamaan vähintään yhden standardoidun kultasuunnitelman, vähintään yhden standardoidun hopeasuunnitelman (jonka on oltava alhaisin kustannuksin hopean suunnitelma, jota operaattori tarjoaa) ja vähintään kaksi standardoitua pronssisuunnitelmaa, joista yksi on oltava HSA-yhteensopivia. Liikenteenharjoittajat eivät saa toteuttaa portinvartijan vaatimuksia standardoiduissa suunnitelmissaan; ilmoittautuneiden on sallittava käydä asiantuntijoilla ilman perusterveydenhuollon lääkärin lähettämistä. Vakioiduissa suunnitelmissa on oltava upotettu lasten hammaslääketieteellinen kattavuus. Niin kauan kuin lentoliikenteen harjoittajat täyttävät standardoidut suunnitelmavaatimukset, ne voivat myös tarjota enintään kaksi ei-standardoitua platinasuunnitelmaa ja enintään kolme ei-standardoitua suunnitelmaa kussakin pronssi- ja kulta-luokassa.
• Oregonilla oli alun perin täysin valtion ylläpitämä vaihto, mutta nyt se käyttää Healthcare.gov: ta ilmoittautumisalustana - vaikka he harkitsevatkin siirtymistä takaisin omalle ilmoittautumisalustalleen. Valtio loi standardisoidut suunnitelmat pronssi-, hopea- ja kulta-luokissa, mutta pörssissä kattavuutta tarjoavat vakuutusyhtiöt voivat myös tarjota enintään kaksi ei-standardoitua suunnitelmaa ja kaksi "innovatiivista" suunnitelmaa kullakin kattotasolla.
• Vermontin valtion ylläpitämässä pörssissä, Vermont Health Connectissa, on standardoitu pronssi-, hopea-, kulta- ja platinasuunnitelma sekä pronssi- ja hopeatasolla standardoituja muita suunnitelmia, jotka ovat HSA-yhteensopivia. standardoidut suunnitelmavaihtoehdot.
• Washingtonin valtion ylläpitämä pörssi Washington HealthPlanFinder esitteli standardisoidut suunnitelmat vuonna 2021. Vakuutusyhtiöiden on tarjottava vähintään yksi standardoitu hopeasuunnitelma ja vähintään yksi kulta standardisuunnitelma (ja pronssistandardisuunnitelma, jos ne tarjoavat pronssitasolla suunnitelmia). Mutta lentoliikenteen harjoittajat voivat tarjota myös muita suunnitelmia.

Vaikka jotkut kriitikot väittävät, että standardoidut suunnitelmat tukahduttavat innovaatiot sairausvakuutusmarkkinoilla, on syytä huomata, että melkein kaikki valtion ylläpitämät pörssit, joilla jo on pakolliset standardisoidut suunnitelmat, sallivat lentoliikenteen harjoittajien myydä myös standardoimattomia suunnitelmia.

Kuinka standardoidut suunnitelmat eroavat toisistaan?

Vaikka standardoidut suunnitelmat tekevät omenasta omenaan -vertailun paljon helpommaksi, sinun on silti kiinnitettävä huomiota suunnitelman yksityiskohtiin. Suunnitelmat voivat poiketa toisistaan ​​alueilla, joita suunnitelman standardointia koskevat ohjeet eivät erityisesti käsittele. Palveluntarjoajien verkostot ja lääkemuodot (katetut huumeluettelot) eroavat myös huomattavasti suunnitelmasta toiseen.

Joten jos esimerkiksi olet valtiossa, jossa on standardoituja suunnitelmia, ja verrataan kolmea standardoitua hopeasuunnitelmaa, joilla kaikilla on samat reseptilääkkeiden kustannukset, sinun on tarkasteltava kunkin yrityksen lääkemuotoja selvittääksesi, kattavatko ne tietyn tarvitsemasi lääkkeen, ja jos on, mitä reseptitasoa sovelletaan.