On monia syitä, joiden vuoksi saatat mennä sairausvakuutuspalvelujen tarjoajan verkoston ulkopuolelle saadaksesi hoitoa, joko valinnaisesti tai hätätapauksessa. Hoidon saaminen verkon ulkopuolelta lisää kuitenkin taloudellista riskiäsi sekä riskiäsi saada laatuongelmia saamasi terveydenhuollon kanssa. Vaikka et voi täysin poistaa lisääntynyttä riskiä, voit vähentää sitä, jos teet kotitehtävät etukäteen.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesEnnen kuin siirryt verkon ulkopuolelle, hanki selkeä käsitys riskeistä ja siitä, mitä voit tehdä niiden hallitsemiseksi.
Rahoitusriskit
Voit ottaa useita taloudellisia riskejä, kun menet verkon ulkopuolella olevaan palveluntarjoajaan tai palveluun. Kustannukset vaihtelevat vakuutustyypin mukaan, joten jos mahdollista, tarkista suunnitelmasi ja tiedä, mitä takuu kattaa etukäteen.
Menetät terveydenhoitosuunnitelman alennuksen
Kun sairausvakuutusyhtiönne hyväksyy lääkärin, klinikan, sairaalan tai muun tyyppisen palveluntarjoajan palveluntarjoajaverkostoonsa, se neuvottelee alennushinnoista kyseisen palveluntarjoajan palveluista. Kun siirryt verkon ulkopuolelle, et ole suojattu terveydenhoitosuunnitelman alennuksella.
Ainoa neuvoteltu alennus, jonka aiot saada, on alennus, jonka neuvottelet itsellesi. Koska henkilökunnallasi ei ole tehokkaita neuvottelijoita, jotka varmistavat, että saat paljon, sinulla on suurempi riski saada liikaa veloitusta hoidostasi.
Osuus kustannuksista on suurempi
Osuus kustannuksista on vähennyskelpoinen, kopio tai vakuutus, jonka sinun on maksettava mistä tahansa palvelusta. Kun siirryt verkon ulkopuolelle, osuus kustannuksista on suurempi. Kuinka paljon korkeampi se riippuu siitä, minkä tyyppinen sairausvakuutus sinulla on.
- HMO- tai EPO-suunnitelma: Jos terveydenhoitosuunnitelmasi on terveydenhuollon organisaatio (HMO) tai yksinomainen tarjoajaorganisaatio (EPO), se ei välttämättä kata verkon ulkopuolista hoitoa lainkaan. Tämä tarkoittaa, että olet vastuussa 100% verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksista. Muista, että tämä tarkoittaa 100% siitä, mitä palveluntarjoaja laskuttaa, koska ei ole verkko-neuvoteltua hintaa palveluntarjoajan kanssa, joka ei ole terveydenhoitosuunnitelman verkossa.
- PPO- tai POS-suunnitelma: Jos terveydenhoitosuunnitelmasi on ensisijainen tarjoajaorganisaatio (PPO) tai palvelupiste (POS) -suunnitelma, se voi maksaa osan verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksista. Se ei kuitenkaan maksa yhtä suurta prosenttia laskusta kuin se olisi maksanut, jos olisit pysynyt verkossa. Sinulla voi olla esimerkiksi 20%: n rahavakuus verkon sisäisessä hoidossa ja 50%: n kolikkovakuutus verkon ulkopuolella tapahtuvassa hoidossa. Jopa omavastuu voi vaikuttaa. Jos terveydenhuoltosuunnitelmasi tukee verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksia, saatat huomata, että sinulla on yksi omavastuu verkon sisäiseen hoitoon ja toinen, suurempi, omavastuu verkon ulkopuoliseen hoitoon.
Sinua voidaan laskuttaa
Kun käytät verkon sisäistä palveluntarjoajaa katettuihin terveydenhoitosuunnitelmapalveluihin, kyseinen palveluntarjoaja on suostunut olemaan laskuttamatta sinua muusta kuin omavastuuosuudesta, kopiosta ja yhteisvakuutuksesta, jonka terveydenhoitosuunnitelmasi on neuvotellut. Jos olet täyttänyt kustannusten jakamista koskevat velvollisuutesi, terveydenhoitosuunnitelmasi voi maksaa ylimääräisiä summia sen lisäksi, mitä olet velkaa, mutta palveluntarjoaja on etukäteen sopinut hyväksyvänsä terveydenhoitosuunnitelman neuvoteltun koron maksuna kokonaisuudessaan.
Kun käytät verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa, palveluntarjoaja ei vain voi veloittaa sinulta mitä he haluavat, se voi myös laskuttaa sinua kaikesta, mikä jää jäljelle sen jälkeen, kun sairausvakuutusyhtiösi maksaa osan (olettaen, että vakuutuksenantajasi maksaa lainkaan mitään verkon ulkopuolinen lasku). Tätä kutsutaan saldolaskutukseksi ja se voi mahdollisesti maksaa sinulle tuhansia dollareita.
Esimerkki saldolaskutuksesta
Päätät käyttää verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa sydämen katetrointiin. PPO: lla on 50%: n vakuutus verkon ulkopuolisesta hoidosta, joten oletat, että terveydenhoitosuunnitelmasi maksaa puolet verkon ulkopuolisen hoidon kustannuksista, ja sinä maksat toisen puoliskon. Sydämen katetroinnin mukana tulee 15 000 dollarin lasku, joten luulet olevasi velkaa 7500 dollaria.
Sen sijaan PPO tutkii kyseisen 15 000 dollarin laskun ja päättää, että kohtuullisempi maksu tästä hoidosta on 6000 dollaria. PPO maksaa puolet kohtuulliseksi katsomastaan hinnasta, joka on 3000 dollaria.
Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja ei välitä siitä, mitä terveydenhoitosuunnitelmasi mielestäsi on kohtuullinen maksu. Se hyvittää PPO: n 3000 dollarin maksun 15 000 dollarin laskuun ja lähettää sinulle saldon laskun, minkä vuoksi sitä kutsutaan saldolaskutukseksi. Olet nyt velkaa 12 000 dollaria sen sijaan, että luulisi velkaa 7500 dollaria.
Taselaskutus tapahtuu yleensä kahdessa tilanteessa:
- Saat hätäapua verkon ulkopuolella tai palveluntarjoajalta. ACA: n (Affordable Care Act) mukaan vakuutuksenantajien on laskettava kiireellinen hoito verkon sisäiseksi riippumatta siitä, saako se verkon sisäistä laitosta vai ei. Tämä tarkoittaa, että he eivät voi vaatia takaisinmaksua tai yhteisvakuutta. enemmän kuin verkon sisäisiin palveluihin vaaditaan. Se ei kuitenkaan vaadi vakuutuksenantajia kattamaan verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan "saldolaskun". Verkon ulkopuolinen lääkäri tai päivystyspalvelu voi silti lähettää sinulle laskun jäljellä olevista maksuista, ellei valtio ole toteuttanut omat saldolaskujen suojansa.
- Saat valinnaisen kiireellisen hoidon verkon sisäisessä palvelussa, mutta verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta. Tätä voidaan kutsua "yllätys" saldolaskutukseksi. Tällöin voit hakea hoitoa verkon sisäisessä lääketieteellisessä laitoksessa, mutta tietämättään saada hoitoa apupalvelujen tarjoajalta (esimerkiksi radiologilta tai anestesiologilta), jolla ei ole sopimusta vakuutusyhtiön kanssa.
Jos suunnittelet tulevaa hoitoa, on tärkeää keskustella lääkärin kanssa etukäteen sen varmistamiseksi, että kaikki hoitotiimisi jäsenet ovat vakuutusverkostossasi. Jos näin ei ole tai jos sairaala ei voi taata sitä, sinun kannattaa keskustella asiasta vakuutusyhtiön kanssa nähdäksesi, onko ratkaisuun päästy.
Valtiot ryhtyvät yhä enemmän toimiin kuluttajien suojelemiseksi yllätyslaskuilta, mutta osavaltiot eivät voi säännellä itse vakuutettuja terveydenhuoltosuunnitelmia, jotka tarjoavat vakuutuksen suurimmalle osalle erittäin suurten yritysten vakuutettuja työntekijöitä. Liittovaltion tasolla käydään keskusteluja yllätyslaskutoiminnan ratkaisemiseksi, ja liittovaltion ratkaisu voitaisiin suunnitella soveltuvan myös itsevakuutettuihin suunnitelmiin, koska niitä säännellään liittovaltion tasolla työntekijöiden eläketuloturvallisuuslain (ERISA) nojalla. A
Vaikka lainsäätäjien keskuudessa vallitsee laaja yksimielisyys siitä, että potilaita ei pidä juuttua yllätyslaskutilanteiden keskelle, ratkaisussa on huomattavia erimielisyyksiä.
Taskussa maksimi korkki on suurempi tai olematonta
Sairausvakuutuksesi enimmäismäärä on suunniteltu suojaamaan sinua rajattomilta lääketieteellisiltä kustannuksilta. Se asettaa enimmäismäärän kokonaissummalle, joka sinun on maksettava vuosittain omavastuuina, kopioina ja yhteisvakuutena.
Jos esimerkiksi terveydenhoitosuunnitelmasi on taskussa enintään 6500 dollaria, kun olet maksanut kyseisenä vuonna yhteensä 6500 dollaria omavastuuosuuksina, jäljennöksinä ja yhteisvakuutuksina, voit lopettaa näiden kustannusten jakamismaksujen maksamisen. Terveyssuunnitelmasi poimii 100% katettujen terveydenhuoltokustannusten välilehdestä loppuvuodelle.
Monissa terveydenhuoltosuunnitelmissa ei kuitenkaan hyvitetä hoitoa, jonka saat verkon ulkopuolelta kohti taskussa maksimi. Koska taskussa maksimi enimmäismäärä voi olla ainoa asia, joka seisoo sinun ja absoluuttisen taloudellisen pilaantumisen välillä, jos sinulle kehittyy kallista terveydentilaa, hoito verkon ulkopuolelta voi lisätä taloudellista riskiäsi.
Joissakin terveydenhuoltosuunnitelmissa on toinen (korkeampi) taskussa maksimi enimmäismäärä, joka koskee verkon ulkopuolista hoitoa, mutta toiset suunnitelmat eivät rajoita verkon ulkopuolisia kustannuksia ollenkaan, mikä tarkoittaa, että maksut voivat olla rajattomat, jos mene suunnitelman verkon ulkopuolelle.
Liittovaltion hallitus vaatii terveydenhuoltosuunnitelmia laskemaan verkon sisäisissä palveluissa tarjotut verkon ulkopuoliset palvelut osaksi verkon sisäistä enimmäistasoa. Mutta se ei estä yllätyslasku, ja sinun on silti maksa se, ellei osavaltiollasi ole toista ratkaisua.
Hoidon laatuun liittyvät kysymykset
Monet ihmiset, jotka etsivät hoitoa verkon ulkopuolella, tekevät niin, koska heidän mielestään he voivat saada korkeampaa hoitoa kuin heidän terveydenhuoltosuunnitelmansa verkon sisäiset tarjoajat tarjoavat. Vaikka tämä saattaa olla totta tai ei, pidä mielessä, että saatat menettää joitain laatusuojauksia, kun siirryt verkon ulkopuolelle, ja sinun on kannettava enemmän hoidon koordinointitaakasta.
Menetät palveluntarjoajien terveystarkastuksen
Ennen kuin annat terveydenhuollon tarjoajien osallistua palveluntarjoajaverkostoonsa, terveydenhoitosuunnitelmasi seuloo heidät. Tämä voi olla yhtä yksinkertaista kuin tarkistaa, että palveluntarjoajan lisenssit ovat hyvässä asemassa tai että laitokset ovat akkreditoituja tunnustettujen terveydenhuollon akkreditoivien organisaatioiden, kuten JCAHCO.
Tunnistamisprosessi voi kuitenkin olla paljon monimutkaisempi ja yksityiskohtaisempi, sillä se tarjoaa palvelua, jota sinun on vaikea kopioida. Lisäksi monissa terveydenhuoltosuunnitelmissa on käynnissä ohjelmia, joilla seurataan verkon sisäisten palveluntarjoajien jäsenilleen tarjoaman hoidon laatua. Palveluntarjoajat, jotka eivät mittaa laatustandardeja, voivat pudota verkosta.
Kun siirryt verkon ulkopuolelle, menetät terveydenhoitosuunnitelman laatuseulonta- ja seurantaohjelmien turvaverkon.
Sinulla voi olla ongelmia hoidon koordinoinnissa
Varsinkin terveydenhoitosuunnitelmissa, joissa ei makseta mitään verkon ulkopuolisesta hoidosta, sinulla saattaa olla ongelmia verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan ja verkon sisäisten palveluntarjoajien antaman hoidon koordinoinnissa.
Lopulta,se on sinun vastuullasivarmistaaksesi, että verkon sisäiset lääkärisi tietävät, mitä verkon ulkopuolinen lääkäri tekee, ja päinvastoin. Olet sekä potilas että tietoyhteys tavallisten verkon sisäisten palveluntarjoajien ja verkon ulkopuolisten palveluntarjoajien välillä.
Sinun ei tarvitse astua sisään vain kerran täyttämään tämä viestintäkuilu. Sinun on tehtävä se joka kerta, kun sinulla on tapaaminen, saat testi, muutos terveydellesi tai muutos hoitosuunnitelmasi.
Et myöskään vain kuroa lääkärisi välistä viestintäkuilua; teet sen myös verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan ja terveydenhoitosuunnitelman välillä. Esimerkiksi, jos verkon ulkopuolella oleva kardiologi haluaa tilata kokeen tai hoidon, joka edellyttää ennakkolupaa vakuutusyhtiöltäsi, olet vastuussa siitä, että saat ennakkoluvan (olettaen, että suunnitelmasi tarjoaa jonkin verran verkon ulkopuolisen hoidon kattavuutta) .Jos et saa ennakkolupaa, terveydenhoitosuunnitelmasi voi kieltäytyä maksamasta.
Menetät terveydenhoitosuunnitelman edunvalvonnan palveluntarjoajien kanssa
Jos sinulla on joskus ongelmia tai riitaa verkon sisäisen palveluntarjoajan kanssa, sairausvakuutusyhtiöösi voi olla vahva puolestapuhuja puolestasi. Koska terveydenhoitosuunnitelmasi edustaa tuhansia asiakkaita kyseiselle palveluntarjoajalle, palveluntarjoaja kiinnittää huomiota, jos terveydenhoitosuunnitelma heittää valtavan painon argumenttisi taakse. Jos terveydenhoitosuunnitelma ei usko, että palveluntarjoaja käyttäytyy asianmukaisesti, se voi jopa pudottaa heidät verkostosta. Vaikka asiat etenevät harvoin niin pitkälle, on mukava tietää, että puolellasi on joku, jolla on painoarvo.
Toisaalta verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja ei voinut välittää vähemmän siitä, mitä sairausvakuutusyhtiönne ajattelee. Riippumatta siitä, kuinka törkeä tapauksesi riita oli, sairausvakuutusyhtiösi ei myöskään tuhlaa aikaa puolustamalla puolestasi verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan kanssa, johon se ei voi vaikuttaa.
Riskien hallinta
Jos päätät käyttää verkon ulkopuolista hoitoa, sinulla on tärkeä tehtävä varmistaa, että saat laadukasta hoitoa verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta.
- Tutki parasta hoitoa. Kun mahdollista, tutki lääkärisi tai palveluntarjoajan valtakirjoja ja taustaa. Tähän voi sisältyä heidän lisenssin, hallitustodistuksen, lääketieteellisen koulun, residenssien ja mahdollisten kurinpitotoimien etsiminen.
- Pyydä potilastiedot. Varmista, että verkon ulkopuolella olevilla palveluntarjoajillasi on sairaanhoitotiedot verkon sisäisiltä palveluntarjoajilta ja että verkon sisäisiltä palveluntarjoajiltasi on tiedot verkon ulkopuolisilta palveluntarjoajilta.
- Tee omat muistiinpanosi, kun saat hoitoa. Kun teet omat muistiinpanosi, voit antaa palveluntarjoajillesi nopean sanallisen päivityksen muutoksista toisen palveluntarjoajan hoitosuunnitelmissa. Sinun pitäisi pystyä selittämäänmiksipalveluntarjoaja teki muutokset tekemäsi hoitosuunnitelmaan, ei vain muutokset.
- Neuvottele korkoasi. Suunnittele neuvottelemme alennetusta hinnasta verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan kanssa, jotta et maksa "korkoa". Koska maksat suuremman osan hoidostasi, kun se on verkon ulkopuolella, sinun on tiedettävä kustannuksetennensaat hoidon. Jos terveydenhoitosuunnitelmasi auttaa maksamaan verkon ulkopuolisesta hoidosta, kysy, mikä on kohtuullinen ja tavanomainen hinta tarvitsemallesi hoidolle.
