Kustannusten jakamisella tarkoitetaan sitä, että sinä ja sairausvakuuttajasi maksatte osan lääketieteellisistä kustannuksistanne vuoden aikana. Sairausvakuuttajasi vaatii sinua maksamaan osan terveydenhoitokustannuksistasi terveydenhuoltopalvelujen liiallisen käytön estämiseksi ja sairausvakuutusmaksujen pitämiseksi kurissa. Suunnitelmilla, joilla on pienempi kustannusten jakaminen (ts. Pienemmät omavastuuosuudet, takaisinmaksut ja kokonaiskustannukset, kun tarvitset lääketieteellistä hoitoa), on yleensä korkeampi palkkio, kun taas suunnitelmissa, joissa kustannusten jakaminen on korkeampi, on yleensä pienempi palkkio.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesKustannusten jakaminen vähentää vakuutusmaksuja (koska se säästää sairausvakuutusyhtiönne rahaa) kahdella tavalla. Ensinnäkin maksat osan laskusta; koska jaat kustannukset vakuutusyhtiöllesi, he maksavat vähemmän. Toiseksi, koska joudut maksamaan osan laskusta, todennäköisemmin hakeudut lääkärin hoitoon vain silloin, kun sitä todella tarvitset.
On joitain terveydenhuollon uudistusehdotuksia, joissa vaaditaan siirtymistä järjestelmään, jossa ihmiset eivät maksa mitään hoidon saamisen aikana. Mutta toistaiseksi kustannusten jakaminen on sisällytetty lähes kaikkiin olemassa oleviin sairausvakuutusohjelmiin Yhdysvalloissa, mukaan lukien yksityiset terveyssuunnitelmat, Medicare ja jopa Medicaid.
Yleisimmät kustannusten jakamisen muodot ovat omavastuuosuudet, takaisinmaksut ja yhteisvakuutus. Kuukausimaksuja, joita maksat sairausvakuutuksen saamiseksi, ei pidetä eräänlaisena kustannusten jakamisena. Otetaan hetken hetken ymmärtääksemme, kuinka kukin näistä kustannusten jakamistyypeistä toimii:
Omavastuu
Omavastuu on summa, joka sinun on maksettava tietyistä palveluista, ennen kuin terveydenhoitosuunnitelmasi alkaa kattaa kulusi. Useimmissa terveydenhuoltosuunnitelmissa omavastuu on voimassa kerran kalenterivuodessa, vaikka sairauskuluja ja reseptikuluja varten voi olla erillinen omavastuu.
Useimmissa terveydenhoitosuunnitelmissa on omavastuuosuuksia, mutta ne vaihtelevat huomattavasti.Joissakin suunnitelmissa omavastuuosuus on niinkin alhainen kuin 250 dollaria tai 500 dollaria, kun taas muissa suunnitelmissa omavastuut ovat selvästi yli 5000 dollaria. Mutta toisin kuin yhteisvakuutus (jota käsitellään jäljempänä), omavastuu on ennalta määrätty summa eikä prosenttiosuus laskusta. Edullinen hoitolaki (ACA) rajoittaa kaikkien suunnitelmien (lukuun ottamatta vanhempien tai isoäidien) kokonaiskustannukset enintään 8 150 dollariin vuonna 2020 (8550 dollaria vuonna 2021), joten omavastuu ei voi ylittää tätä määrä.
Kun olet maksanut omavastuun, terveydenhoitosuunnitelmasi alkaa noutaa ainakin osan välilehdestä jatkuvista sairauskulustasi loppuvuodelle. Mutta jos terveydenhoitosuunnitelmasi sisältää kopioita palveluista, kuten lääkärikäynnit tai lääkemääräykset, jatkat näiden kopioiden maksamista, kunnes saavutat taskussa maksimi enimmäismäärän vuodelle.
Jos sinulla on Original Medicare, osa A-omavastuutasi sovelletaan kerran etuuskautta kohti eikä vuodessa. Joten sinun on mahdollisesti maksettava useampi kuin yksi omavastuu tiettynä vuonna, mutta sinä olisit suojattu myös maksa omavastuu kahdesti, jos olet sairaalassa vuoden lopussa ja olet edelleen sairaalassa uuden vuoden alkaessa.
Lainanpalautukset
Kuten omavastuuosuudet, korvaukset (tunnetaan myös nimellä copays) ovat kiinteä summa, jonka maksat tietyistä lääketieteellisistä palveluista. Mutta kopiot ovat yleensä paljon pienempiä kuin omavastuut. Terveyssuunnitelmassa voi olla esimerkiksi 1500 dollarin omavastuu, mutta se tarvitsee vain 35 dollaria kopioita, jotta hän pääsee perusterveydenhuollon lääkäriin.
Siinä tapauksessa maksat 35 dollaria lääkärin vastaanotolle, ja terveydenhoitosuunnitelmasi maksaa loppuosan lääkärin laskusta riippumatta siitä, oletko jo täyttänyt omavastuun vuodelle vai ei. On joitain terveydenhuoltosuunnitelmia, jotka alkavat sallia reseptilääkkeiden kopioinnin vasta reseptivähennyksen täyttymisen jälkeen. Tällaisen suunnitelman mukaan saatat maksaa ensimmäiset 500 dollaria reseptikuluja ja aloittaa sitten maksaa määrätyn kopiosumman jokaisesta reseptistä.
Yleensä kopiot ja omavastuu koskevat eri palveluja, eikä kopioihin käyttämääsi summaa lasketa vähennykseen (mutta kaikki terveydenhuoltosuunnitelmat ovat erilaisia, joten lue omasi pienikokoinen painos). Mutta kaikki ACA-yhteensopivat suunnitelmat laskevat kopioihin käyttämäsi summan suunnitelman taskussa olevaan enimmäismäärään, ja omavastuuosuudet lasketaan myös tähän enimmäiskulutukseen.
Ja joissakin terveydenhuoltosuunnitelmissa on se, mitä he kutsuvat "sairaalan copayksi", joka voi olla 500 dollaria tai enemmän. Vaikka tämä on summa enemmän kuin mitä ajattelemme vähennyskelpoisena, ero on siinä, että kopiointia voidaan arvioida useita kertoja vuodessa (kunnes saavutat taskussa maksimin), kun taas omavastuu arvioidaan yleensä vain kerran, vaikka olisit sairaalassa useita kertoja (kuten yllä todettiin, se toimii eri tavalla, jos sinulla on Medicare-osa A).
Coinsurance
Toisin kuin omavastuuosuudet ja jäljennökset, kolmansien vakuutus ei ole tietty dollarin määrä. Sen sijaan se on prosenttiosuus kokonaiskustannuksista. Coinsurance alkaa yleensä soveltua, kun omavastuu on saavutettu, ja jatkat sen maksamista, kunnes saavutat suunnitelman taskussa maksimin. Yhteisvakuutus ei yleensä koske palveluja, jotka on peitetty kopiolla.
Joten sanotaan, että suunnitelmallasi on 1 000 dollarin omavastuu ja 80/20 kolikkovakuus, ja enintään 4 000 dollarin raja-arvo. Oletetaan nyt, että sinulla on pieni avohoidon leikkaus, joka maksaa 3000 dollaria, ja se on vuoden ensimmäinen lääketieteellinen kustannuksesi (ts. Et ole maksanut mitään vähennyskelpoisuuttasi kohtaan aiemmin vuonna). Maksat ensimmäiset 1 000 dollaria (omavastuu) ja maksat myös 20% jäljellä olevasta 2 000 dollarista. Se lisää 400 dollaria laskuusi, mikä nostaa leikkauksen taskussa 1400 dollaria. Vakuutuksesi kattaa muut 1 600 dollaria (80% omavastuun yläpuolella olevasta laskun osasta).
Oletetaan nyt, että sinulla on huono onnettomuus myöhemmin vuoden aikana ja saat 200 000 dollaria lääketieteellisiä laskuja. Olet jo tavannut omavastuun, joten siirryt suoraan kolikkovakuutukseen. Maksat 20% laskusta,mutta vain kunnes olet maksanut 2600 dollaria. Tämä johtuu siitä, että terveydenhoitosuunnitelmasi on 4 000 dollaria taskuista, ja olet jo käyttänyt 1400 dollaria taskussa aikaisempaan leikkaukseen. Joten ensimmäiset 13 000 dollaria onnettomuuksien palauttamisen laskuista jaetaan 80/20 vakuutusyhtiön ja sinun kesken (20% 13 000 dollarista on 2600 dollaria). Siinä vaiheessa vakuutuksesi alkaa maksaa 100% katetuista verkon sisäisistä kuluistasi loppuvuoden ajan, kunhan noudatat terveydenhoitosuunnitelman sääntöjä esimerkiksi ennakkoluvan, viittausten, vaihehoidon jne. Suhteen.
Kustannusten jakaminen ja taskujen enimmäismäärä
Koska kustannusten jakaminen voi tulla kalliiksi, jos sinulla on suuria sairauskuluja, kaikilla terveydenhuoltosuunnitelmilla - elleivät ne ole isoisä tai isoäiti - ja jotka edellyttävät kustannusten jakamista, on myös taskussa maksimi enimmäismäärä, joka rajoittaa kustannusten jakamisen määrää olet vastuussa jokaisesta vuodesta (tässä keskustelussa kaikki numerot viittaavat taskujen ulkopuolisten kustannusten ylärajaan olettaen, että saat hoitoa sairausvakuutusyhtiön verkostossa; jos menet verkon ulkopuolelle, taskussa maksimi on suurempi tai joissakin tapauksissa rajoittamaton).
Ennen vuotta 2014 ei ollut säännöksiä siitä, kuinka korkea terveydenhoitosuunnitelman taskussa maksimi voi olla - jotkut suunnitelmat eivät todellakaan kattaneet taskussa maksettavia kustannuksia, vaikka se olikin suhteellisen harvinaista. Mutta edullinen hoitolaki muutti tätä, ja uusissa terveydenhuoltosuunnitelmissa ei voi olla taskussa maksimi enimmäismäärä, joka ylittää 8150 dollaria vuonna 2020 (kyseinen yläraja nousee 8550 dollariin vuonna 2021); monet suunnitelmat kattavat taskukustannukset alle tämän tason, mutta ne eivät voi ylittää sitä. Lisäksi vuonna 2016 voimaan tulleen säännön mukaan yksittäistä henkilöä ei voida vaatia maksamaan enemmän taskussa maksettavia kustannuksia kuin kyseisen vuoden henkilökohtainen enimmäismäärä, vaikka hän olisi vakuutettu perhesuunnitelman perusteella yksilöllisen suunnitelman sijasta.
Kun olet maksanut tarpeeksi omavastuuosuuksia, takaisinmaksuja ja yhteisvakuutta saavuttaaksesi taskussa maksimin, terveydenhoitosuunnitelmasi keskeyttää kustannusten jakamisen ja noutaa 100% katetuista lääketieteellisistä laskuistasi loppuvuodeksi olettaen, että olet edelleen käyttää verkoston sisäisiä sairaaloita ja lääkäreitä.
Kustannusten jakaminen ja edullinen hoitolaki
Edullinen hoitolaki (ACA) teki merkittävän määrän ennaltaehkäisevää terveydenhoitoa vapautetuksi kustannusten jakamisesta.Tämä tarkoittaa sellaisia asioita kuin ikään sopivat mammografiat, kolesteroliseulonta ja monet rokotteet eivät ole vähennyskelpoisia, hyvitettäviä tai rinnakkaisvakuutettuja.
ACA loi myös kustannusten jakamisen tuen, jotta sairausvakuutuksesi käyttäminen olisi edullisempaa, jos sinulla on melko pienet tulot. Kustannusten jakamistuki alentaa omavastuuosuuksina, jäljennöksinä ja yhteisvakuutuksina maksettavaa määrää joka kerta, kun käytät vakuutustasi. Kustannusten jakamistuet sisällytetään automaattisesti pörssin hopeasuunnitelmiin, jos tulosi eivät ylitä 250% köyhyysasteesta (vuoden 2020 kattavuuden tulojen yläraja, joka on oikeutettu kustannusten jakamiseen, on 31 225 dollaria yhdelle henkilölle 64 375 dollaria neljän hengen perheelle; nämä määrät perustuvat liittovaltion köyhyysasteeseen 2019, koska aina käytetään edellisen vuoden lukuja).
Entä asiat, joita vakuutus ei kata?
Lausekkeita kustannusten jakamisesta ja taskussa käytetyistä kuluista käytetään joskus vaihdettavasti, mutta ihmiset käyttävät usein "taskusta" kuvaamaan itse maksamiaan sairauskuluja riippumatta siitä, kattaako hoito sairausvakuutuksen ollenkaan. . Mutta jos hoitoa ei kateta lainkaan, käyttämääsi summaa ei pidetä suunnitelman mukaisena kustannusten jakamisena, eikä sitä lasketa suunnitelmasi enimmäismäärään.
Esimerkiksi kosmeettiset toimenpiteet, kuten rasvaimu, eivät yleensä kuulu sairausvakuutuksen piiriin, joten jos saat tällaisen hoidon, sinun on maksettava siitä itse. Sama pätee yleensä aikuisten hammashoitoon, ellei sinulla ole erillistä hammasvakuutusta. Vaikka saatat ajatella näitä kuluja "taskusta" (ja todellakin, ne tulevat omasta taskustasi), käyttämäsi raha ei lasketa terveydenhoitosuunnitelman enimmäismäärään eikä ole se piti kustannusten jakamista suunnitelmassasi.
Koska kustannusten jakaminen vaihtelee huomattavasti sairausvakuutussuunnitelmasta toiseen, sinun on varmistettava, että ymmärrät suunnitelmasi yksityiskohdat ennen kuin sinun on käytettävä vakuutustasi, jotta hoidostasi maksettava summa ei tule yllätyksenä.
