Mikä on itsevakuutettu sairausvakuutus?

Kun työnantajat haluavat tarjota sairausvakuutuksen työntekijöilleen, heillä on pohjimmiltaan kaksi vaihtoehtoa: itse vakuutettu suunnitelma - joka tunnetaan myös omarahoitteisena - tai täysin vakuutettu.

Mikä on itsevakuutettu sairausvakuutus?

Itsevakuutettu sairausvakuutus tarkoittaa, että työnantaja käyttää omia varojaan työntekijöidensä korvausten kattamiseen. Useimmat itsevakuutetut työnantajat tekevät sopimuksen vakuutusyhtiön tai riippumattoman kolmannen osapuolen ylläpitäjän (TPA) kanssa suunnitelman hallinnoinnista, mutta tosiasialliset korvauskustannukset katetaan työnantajan varoilla.

Täysin vakuutettu tarkoittaa, että työnantaja ostaa sairausvakuutusturvan kaupalliselta vakuutusyhtiöltä ja vakuutusyhtiö ottaa sitten työntekijöiden terveysväitteisiin liittyvän riskin.

Vuoden 2019 Kaiser Family Foundation -analyysin mukaan 61% yhdysvaltalaisista työntekijöistä, joilla on työnantajan tukema sairausvakuutus, ovat itse vakuutettuja. Useimmat yritykset, joissa on vähintään 200 työntekijää, ovat itse vakuutettuja, ja 80% näiden yritysten vakuutetuista työntekijöistä ilmoittautunut itse vakuutettuihin terveydenhuoltosuunnitelmiin. Alle 200 työntekijän yrityksistä vain 17% vakuutetuista työntekijöistä on kuitenkin itse vakuutettuja (tämä on 13% enemmän kuin vuonna 2018).

Tämä on järkevää, koska yleensä suuret yritykset ovat taloudellisesti kykeneviä ottamaan vastaan ​​työntekijöiden lääketieteellisiin vaateisiin liittyvä riski. Mutta työnantajille, jotka pystyvät siihen, itsevakuutus voi tarjota taloudellisia säästöjä sekä mahdollisuuden räätälöidä terveydenhoitosuunnitelma työnantajan ja työntekijöiden tarpeiden mukaan.

Itsevakuutettujen yritysten kanssa tekemisissä olevat vakuutusyhtiöt ja vakuutusyhtiöt tarjoavat yhä enemmän tuotteita, jotka helpottavat pienten yritysten itsevakuutusta, mukaan lukien stop-loss (tunnetaan myös jälleenvakuutuksena) vakuutusturva, joka korvaa työnantajalle huomattavan vahingonkorvauksen yhteydessä, ja tasorahoitetut kattavuuspaketit, jotka eliminoivat vahingonkorvauskustannukset, joita itsevakuutettu suunnitelma muuten voisi kohdata.

Kuinka itsevakuutettuja suunnitelmia säännellään

Täysin vakuutettuja sairausvakuutussuunnitelmia säännellään enimmäkseen valtion tasolla, vaikka myös liittovaltion vähimmäisstandardeja (jotka sisältyvät lakeihin, kuten HIPAA, COBRA ja ACA) sovelletaan.

Itsevakuutettuihin sairausvakuutussuunnitelmiin ei sovelleta valtion vakuutuslakeja eikä valvontaa. Sen sijaan heitä säännellään liittovaltion tasolla ERISA: n (Employee Retirement Income Security Act) ja muiden liittovaltion lakien, kuten HIPAA: n ja ACA: n, säännösten nojalla.

Jokaisella osavaltiolla on omat sairausvakuutukseen liittyvät lait ja määräykset, ja osavaltiossa myytäviä valtion säänneltyjä suunnitelmia valvoo osavaltion vakuutusvaltuutettu. Mutta valtiolliset lait ja määräykset koskevat vain täysin vakuutettuja suunnitelmia - niitä ei sovelleta itse vakuutettuihin suunnitelmiin.

Joten esimerkiksi kun valtio asettaa sääntöjä yllätyslaskun rajoittamiseksi tai vaatii terveyssuunnitelmia vasektomioiden tai hedelmättömyyshoidon kattamiseksi, vaatimukset eivät koske itse vakuutettuja suunnitelmia. Ja suurin osa ihmisistä, joilla on työnantajan tukema sairausvakuutus, kuuluu itse vakuutettuihin suunnitelmiin.

Tämä voi joskus aiheuttaa turhautumista ja hämmennystä, varsinkin kun henkilö on tilassa, jossa uusi vakuutusmandaatti tai laki herättää huomattavaa jännitystä ja tiedotusvälineitä, ja asukkaat, joilla on itsevakuutettuja suunnitelmia, eivät ehkä tiedä, että uudet säännöt eivät koske niiden kattavuus.

Itsevakuutettuihin suunnitelmiin sovellettavat säännöt

On kuitenkin joitain liittovaltion perusvaatimuksia, joita sovelletaan kuitenkin itse vakuutettuihin suunnitelmiin. Tämä sisältää esimerkiksi HIPAA-säännöt, jotka kieltävät työnantajan tukemat suunnitelmat hylkäämästä kelvollista työntekijää (tai huollettavaa) sairaushistoriaan perustuen, ja ACA: n säännöt, jotka kieltävät suunnitelmia asettamasta odotusaikoja jo olemassa oleviin olosuhteisiin.

Raskauden syrjintälakia sovelletaan kaikkiin terveydenhoitosuunnitelmiin, joissa on vähintään 15 työntekijää, mukaan lukien itsevakuutetut suunnitelmat. Monien muiden syrjimättömyyssäännösten lisäksi laki edellyttää työnantajan tukemien terveydenhuoltosuunnitelmien sisällyttävän äitiysturvan (laki ei vaadi pientä työnantajaa tarjoamaan vakuutusta, mutta jos he tekevät, sen on sisällettävä äitiysetuudet).

Itsevakuutettuihin suunnitelmiin kuuluu myös COBRA (olettaen, että ryhmässä on vähintään 20 työntekijää), mikä tarkoittaa, että tukikelpoiset työntekijät ja heidän huollettavansa voivat päättää jatkaa vakuutusturvaa, jos elämänmuutostapahtuma muuten johtaisi vakuutuksen päättymiseen.

Perheiden ensimmäinen koronavirustorjuntalaki edellyttää melkein kaikkia terveydenhoitosuunnitelmia, mukaan lukien itsevakuutetut suunnitelmat, COVID-19-testauksen kustannusten jakamisesta luopumiseksi, mikä tarkoittaa, että ilmoittautuneen ei tarvitse maksaa mitään toimistokäynnistä tai itse testistä. A

Useat edullisen hoidon lain säännökset koskevat itsevakuutettuja suunnitelmia samalla tavalla kuin täysin vakuutettuja suunnitelmia. Tämä sisältää:

• Taskujen ulkopuoliset enimmäisrajat (ellei suunnitelma ole isoisä tai isoäiti).
• Vaatimus, jonka mukaan huollettavien sallitaan pysyä suunnitelmassa, kunnes he täyttävät 26 vuotta, olettaen, että suunnitelma tarjoaa riippuvaisen kattavuuden (tämä pätee myös silloin, kun suunnitelma on isoisä tai isoäiti).
• Vaatimus, jonka mukaan vanhentumattomilla suunnitelmilla on pääsy sisäiseen ja ulkoiseen tarkasteluprosessiin, jos jäsenen vaatimus tai ennakkolupapyyntö hylätään.
• ACA: n työnantajan toimeksiannon vaatimukset. Joten jos työnantajalla on vähintään 50 kokopäiväistä työntekijää, heidän tarjoamansa kattavuuden on oltava kohtuuhintainen ja tarjottava vähimmäisarvo. Muussa tapauksessa työnantajalle voidaan määrätä seuraamus.

Säännökset, joita ei sovelleta itsevakuutettuihin suunnitelmiin

Kuten edellä on kuvattu, osavaltioiden lakeja ja määräyksiä sovelletaan yleensä vain täysin vakuutettuihin suunnitelmiin. Itsevakuutetut suunnitelmat eivät kuulu niiden piiriin, vaikka joskus itsevakuutetuille suunnitelmille on mahdollisuus valita nämä vaatimukset.

On myös joitain liittovaltion vaatimuksia, jotka eivät koske itsevakuutettuja suunnitelmia. Joitakin esimerkkejä ovat:

• Lääketieteellisen menetyssäännön säännötÄläsovelletaan itse vakuutettuihin suunnitelmiin.
• Itsevakuutettujen suunnitelmien ei tarvitse sisältää kattavuutta ACA: n välttämättömistä terveysetuista (lukuun ottamatta ennaltaehkäisevää hoitoa, joka on katettava - ilman kustannusten jakamista - kaikissa ei-vanhempien suunnitelmissa). Kaikki tärkeät terveyshyödyt, joita heillä ontehdävakuutusturvalla ei voi olla vuotuisia tai elinikäisiä etuuksien enimmäismääriä. Tämä on sama kuin suurten ryhmien sairausvakuutussuunnitelmien säännöt, ja useimmat itsevakuutetut suunnitelmat ovat myös suurten ryhmien suunnitelmia. Jotkut työnantajat, joiden olisi muuten ostettava kattavuus pienryhmämarkkinoilta, ovat päättäneet itse vakuuttaa itsensä, mikä tarkoittaa, että heillä on mahdollisuus olla sisällyttämättä kaikkia olennaisia ​​terveyshyötyjä kattavuuteensa (kaikissa osavaltioissa lukuun ottamatta "suuri ryhmä" "tarkoittaa vähintään 51 työntekijää; Kaliforniassa, Coloradossa, New Yorkissa ja Vermontissa se tarkoittaa vähintään 101 työntekijää".
• Kolmesta yhteen maksuraja (vanhempien ilmoittautuneiden vakuutusmaksujen enimmäismäärä, joka on enintään kolme kertaa nuorempien osallistujien vakuutusmaksut) eivät koske itsevakuutettuja järjestelyjä. Ne eivät myöskään koske suuria ryhmäsuunnitelmia, ja jälleen kerran suurin osa itsevakuutetuista suunnitelmista tarjoaa suuret työnantajat. Jos pieni työnantaja päättää itse vakuuttaa, heille ei sovelleta ACA: n rajoituksia siitä, kuinka paljon vakuutusmaksuja voi vaihdella iän mukaan.

Kolmannen osapuolen hallinto

Suurin osa itsevakuutetuista työnantajista tekee yhteistyötä kolmannen osapuolen järjestelmänvalvojan (TPA) kanssa korvausvaatimusten, verkko-neuvottelujen ja suunnitelman yleisen hallinnoinnin hoitamiseksi (apteekkietuusjohtajat ovat eräänlainen TPA).

TPA-palveluja voivat tarjota vakuutusyhtiöt tai riippumattomat yritykset. Itsevakuutetut suunnitelmat voivat vuokrata verkkosopimuksia vakiintuneilta vakuutusyhtiöiltä, ​​mikä on usein osa TPA: n tarjoamia palveluja.

TPA-sopimusten ja verkkosopimusten takia itsevakuutettujen terveydenhoitosuunnitelmien osallistujat eivät ehkä tiedä olevansa itse vakuutettuja. Koska ilmoittautuneiden suunnitelma-asiakirjoissa ja henkilökorteissa saattaa olla sanoja Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna tai Humana, on luonnollista, että ilmoittautuneet olettavat siten, että henkilötodistuksessaan lueteltu vakuutuksenantaja tarjoaa heidän kattavuutensa ja ottaa vastaan ​​ryhmän mahdolliset korvausriskit.

COVID-19-pandemian keskellä liittovaltion hallitus antoi lain, joka edellyttää, että lähes kaikki terveydenhoitosuunnitelmat - mukaan lukien itsevakuutetut suunnitelmat - kattavat kokonaan COVID-19 -testauskustannukset.Pian tämän jälkeen lukuisat vakuutusyhtiöt eri puolilla maata ilmoittivat luopuvansa myös kustannusten jakaminen COVID-19: llehoitoon, mikä on tietysti paljon kalliimpaa kuin testaus. Mutta näiden yritysten hallinnoimien itsevakuutettujen suunnitelmien osalta on tärkeää ymmärtää, että kustannusten jakamisesta luopuminen pätee vain, jos työnantaja päättää. Tämä on toinen mahdollisen sekaannuksen kohta, ihmiset, joilla on suurvakuutusyhtiöiden hallinnoimia itsevakuutettuja suunnitelmia, eivät aina tiedä, että heidän suunnitelmansa on itse vakuutettu.

Jos työnantaja on itsevakuuttava (mikä yleensä tapahtuu, jos työnantajalla on yli 200 työntekijää), se on itse asiassatyönantajajoka ottaa vahingonkorvausriskin - henkilöllisyystodistuksessa luetellulle vakuutusyhtiölle maksetaan vasta korvausten hallinnoinnista, verkkosopimuksen hallinnoinnista jne.

Kuten edellä on kuvattu, työnantaja saattaa myös maksaa vakuutuksenantajalle stop-loss-kattavuudesta, joka käynnistyy, jos korvausvaatimukset saavuttavat tietyn pisteen (voit ajatella sitä vakuutussopimuksen vakuutuksena) tai tasorahoitusjärjestelystä mikä auttaa tasoittamaan korvauskustannuksia ajan myötä. Kun kaikki vakuutetut ja itsevakuutetut suunnitelmat ovat epäselvät, ei ole yllättävää, että jopa pienet työnantajat, jotka käyttävät tasorahoitussopimuksia, eivät tiedä, että heidän suunnitelmansa on itse vakuutettu.