DRG tai diagnostiikkaan liittyvä ryhmä on se, miten Medicare ja jotkut sairausvakuutusyhtiöt luokittelevat sairaalahoidon kustannukset ja päättävät, kuinka paljon maksaa sairaalahoidosta.
Sen sijaan, että maksaisi sairaalalle jokaisesta tarjoamastaan palvelusta, Medicare tai yksityiset vakuutusyhtiöt maksavat ennalta määrätyn summan diagnostiikkaryhmäsi perusteella.
Tämä sisältää useita mittareita, jotka on suunniteltu luokittelemaan hoitoon tarvittavat resurssit diagnoosin, ennusteen ja useiden muiden tekijöiden perusteella.
Thomas Barwick / Getty ImagesVuodesta 1980-luvulle DRG-järjestelmä on sisältänyt kaiken maksavan komponentin muille kuin Medicare-potilaille sekä MS-DRG-järjestelmän Medicare-potilaille. MS-DRG-järjestelmää käytetään laajemmin ja se on tämän artikkelin painopiste. (MS tarkoittaa Medicare Vakavuus.)
Medicaren DRG-lähestymistavan mukaan Medicare maksaa sairaalalle ennalta määrätyn summan sairaalassa tulevan maksujärjestelmän (IPPS) mukaisesti, tarkka summa perustuu potilaan DRG: hen tai diagnoosiin.
Kun sinut vapautetaan sairaalasta, Medicare määrittää DRG: n perustuen sairaalahoitoa aiheuttaneelle päädiagnoosille sekä jopa 24 toissijaiselle diagnoosille.
DRG: hen voivat vaikuttaa myös erityiset menettelyt, joita tarvitsit hoidettaessa sinua (koska kaksi potilasta, joilla on sama tila, saattavat tarvita hyvin erityyppistä hoitoa). Ikäsi ja sukupuolesi voidaan ottaa huomioon myös DRG: ssä.
Jos sairaala käyttää vähemmän kuin DRG-maksu hoitoosi, se tuottaa voittoa. Jos se käyttää enemmän kuin DRG-maksu hoitamaan sinua, se menettää rahaa.
Pitkäaikaishoidon sairaaloissa käytetään erilaista järjestelmää, jota kutsutaan pitkäaikaissairaalan tulevaisuuden maksujärjestelmäksi (LTCH-PPS), joka perustuu erilaisiin DRG: iin Medicare-vakavuuden pitkäaikaishoidon diagnoosiin liittyvien ryhmien tai MS- LTC ‑ DRG.
Tausta
Ennen kuin DRG-järjestelmä otettiin käyttöön 1980-luvulla, sairaala lähetti Medicarelle tai vakuutusyhtiöllesi laskun, joka sisälsi maksuja jokaisesta Band-Aid-, röntgen-, alkoholipyyhkeestä, sängynpannusta ja aspiriinista sekä huonemaksun jokaisesta päivästä. sinut sairaalaan.
Tämä kannusti sairaaloita pitämään sinut mahdollisimman kauan ja suorittamaan mahdollisimman monta toimenpidettä. Tällä tavoin he ansaitsivat enemmän rahaa huonemaksuista ja laskuttivat enemmän Band-Aids-laitteita, röntgensäteitä ja alkoholipyyhkeitä.
Terveydenhuollon kustannusten noustessa hallitus etsi tapaa hallita kustannuksia ja kannusti sairaaloita tarjoamaan hoitoa tehokkaammin. Tuloksena oli DRG. 1980-luvulta lähtien DRG: t muuttivat tapaa, jolla Medicare maksaa sairaaloille.
Sen sijaan, että maksat jokaisesta sairaalapäivästäsi ja jokaisesta käyttämästäsi avustajasta, Medicare maksaa yhden summan sairaalahoidosta DRG: n mukaan, joka perustuu ikään, sukupuoleen, diagnoosiin ja lääketieteellisiin toimenpiteisiin. sinun hoitosi.
Medicare-haasteet
Ajatuksena on, että jokainen DRG käsittää potilaat, joilla on kliinisesti samanlainen diagnoosi ja joiden hoito vaatii saman määrän resursseja hoitoon.
DRG-järjestelmän on tarkoitus yhdenmukaistaa sairaalakorvaukset ottaen huomioon sairaalan sijainti, minkä tyyppisiä potilaita hoidetaan ja muut alueelliset tekijät.
DRG-järjestelmän käyttöönotto ei ollut ongelmitta. Korvausmenetelmät ovat vaikuttaneet monien yksityisten sairaaloiden lopputulokseen, mikä on johtanut joidenkin kanavoimaan resurssejaan korkeamman voittoa tuottaviin palveluihin.
Tämän torjumiseksi edullinen hoitolaki (ACA) esitteli Medicare-maksuuudistukset, mukaan lukien yhdistetyt maksut ja vastuulliset hoito-organisaatiot (ACO). Silti DRG: t ovat edelleen Medicare-sairaalan maksujärjestelmän rakenteellinen kehys.
DRG-maksujen laskeminen
DRG-maksujen saamiseksi Medicare laskee keskimääräiset kustannukset resursseista, jotka ovat tarpeen tietyn DRG: n ihmisten hoitamiseksi, mukaan lukien ensisijainen diagnoosi, sekundääriset diagnoosit ja sairaudet, tarvittavat lääketieteelliset toimenpiteet, ikä ja sukupuoli.
Tätä peruskorkoa mukautetaan sitten useiden tekijöiden perusteella, mukaan lukien tietyn alueen palkkaindeksi. New Yorkin sairaala maksaa korkeampia palkkoja kuin esimerkiksi Kansasin maaseudun sairaala, ja tämä näkyy kunkin sairaalan saman DRG: n maksuprosentissa.
Alaskan ja Havaijin sairaaloiden osalta Medicare jopa säätää DRG: n perusmaksumäärän muuta kuin työvoimaa korkeampien elinkustannusten vuoksi. DRG-peruspalkkion mukautuksia tehdään myös sairaaloille, jotka hoitavat paljon vakuuttamattomia potilaita, ja opetettaville sairaaloille.
DRG: n perustason kustannukset lasketaan uudelleen vuosittain ja vapautetaan sairaaloille, vakuutusyhtiöille ja muille terveydenhuollon tarjoajille Medicare- ja Medicaid-palvelukeskusten (CMS) kautta.
DRG: n vaikutus terveydenhuoltoon
DRG-maksujärjestelmä rohkaisee sairaaloita olemaan tehokkaampia ja poistaa kannustimensa hoitaa sinua liikaa.
Se on kuitenkin kaksiteräinen miekka. Sairaalat ovat nyt innokkaita vapauttamaan sinut mahdollisimman pian, ja joskus heitä syytetään ihmisten karkottamisesta ennen kuin he ovat riittävän terveitä mennäkseen turvallisesti kotiin.
Medicarella on voimassa säännöt, jotka rankaisevat sairaalaa tietyissä olosuhteissa, jos potilas otetaan takaisin 30 päivän kuluessa. Tämän on tarkoitus estää varhainen purkaminen, jota käytetään usein vuoteiden käyttöasteen vaihtuvuuden nostamiseen.
Lisäksi joissakin DRG: ssä sairaalan on jaettava osa DRG-maksusta kuntoutuslaitoksen tai kotiterveydenhuollon tarjoajan kanssa, jos se päästää potilaan sairaalahoitoon tai kotiterveyden tuella.
Koska nämä palvelut tarkoittavat, että sinut voidaan vapauttaa nopeammin, sairaala haluaa käyttää niitä innokkaasti, joten on todennäköisempää saada voittoa DRG-maksusta.
Medicare vaatii kuitenkin sairaalaa jakamaan osan DRG-maksusta kuntoutuslaitoksen tai kotihoidon tarjoajan kanssa korvaamaan näihin palveluihin liittyvät lisäkustannukset.
Medicare DRG: hen perustuva IPPS-maksu kattaa myös avohoitopalvelut, jotka sairaala (tai sairaalan omistama yksikkö) tarjosi sinulle kolmen päivän aikana sairaalahoitoon.
Avohoitopalvelut kuuluvat normaalisti Medicare-osaan B, mutta tämä on poikkeus tähän sääntöön, koska IPPS-maksut tulevat Medicare-osasta A.
.jpg)
