Medicare-petoksista vuosittain menetetty rahamäärä on hämmästyttävä. Kyse ei ole vain petollisista lääkäreistä. Klinikkojen omistajat, sairaalajärjestelmät, vakuutusyhtiöt, laboratoriot, sairaanhoitajat, apteekit, Medicare-ihmiset - kuka tahansa voi tehdä petoksia.
Vielä enemmän tekee tuhlausta ja väärinkäyttöä. Erona on, että petokseen liittyy tahallinen järjestelmä, kun taas tuhlaaminen ja väärinkäyttö, vaikkakaan ei tahallinen, aiheuttaa tarpeettomia kustannuksia terveydenhuoltojärjestelmällemme.
Shapecharge / Getty Images
Tunnetut Medicare-petostapaukset
Katsokaa näitä tapauksia vuosilta 2020 ja 2019. Valitettavasti lisää tulee varmasti seuraamaan.
- Tammikuussa 2020 Philadelphian lääkäri tuomittiin 12 vuodeksi vankeuteen ja syytettiin 100 000 dollaria rangaistuksia oksikodonin levittämisen jälkeen, jota ei ollut tarkoitettu lääkinnällisiin tarkoituksiin.
- Marraskuussa 2019 New Jerseyn lääkäri todettiin syylliseksi lahjoitusten ja takaiskujen hyväksymisestä lääkeyhtiöltä vastineeksi Fentanyl-lääkkeen laittomasta määräämisestä, minkä seurauksena Medicare maksoi yli 847 000 dollaria lääketieteellisesti tarpeettomista resepteistä.
- Lokakuussa 2019 Kalifornian lääkäri todettiin syylliseksi roolistaan 12 miljoonan dollarin järjestelmässä lääketieteellisesti tarpeettomien menettelyjen tarjoamiseksi Medicare-edunsaajille, Medicareen jätettyjen korvausvaatimusten muuttamisesta (kalliimmiksi) ja pakkausten kertakäyttöisten katetrien pakkaamiseksi uudelleenkäyttöön potilaille.
- Syyskuussa 2019 Kaliforniassa nostettiin syytteitä yhteensä 26 henkilölle, joista 14 oli lääkäreitä tai lääketieteen ammattilaisia, heidän väitetystä osallistumisestaan Medicare- ja Medicaid-petosjärjestelmiin, joiden tuloksena oli yhteensä 257 miljoonaa dollaria.
Miksi Medicare-petokset ovat ongelma
Medicare-varoja on rajoitetusti. Itse asiassa Medicare-menojen odotetaan nousevan 15 prosentista (vuonna 2018) 18 prosenttiin liittovaltion kokonaismenoista vuoteen 2029 mennessä. Siksi Yhdysvalloilla ei ole varaa menettää rahaa petoksiin, tuhlauksiin ja väärinkäytöksiin.
Siksi liittohallituksella on voimassa lainsäädäntö terveydenhuoltojärjestelmän hyväksikäyttäjien rankaisemiseksi ja menetettyjen varojen takaisinperimiseksi. Nämä ovat lakeja, niiden toimintaa ja rangaistuksia. Huomaa, että seuraamuksiin sovelletaan inflaatiota.
Takaiskunestopäätökset (AKS)
Vuoden 1972 sosiaaliturvamuutosten nojalla annettu takaiskunvaimennusta koskeva laki (42 USC § 1320a-7b (b)) kieltää kaiken arvokkaan (esim. Lahjukset, takaiskut, alennukset) vaihtamisen palveluihin, jotka maksetaan liittovaltion terveydenhoito-ohjelmasta.
Esimerkki
Sydänlaiteyritys voi tarjota kardiologille potkun, jotta he voivat tehdä enemmän leikkauksia laitteillaan.
Rangaistukset
Rikosoikeudelliset seuraamukset voivat sisältää sakkoja ja vankeutta. Siviilirangaistukset voivat olla jopa kolme kertaa takapotkuarvo plus 100 000 dollaria per takapotku. AKS: n rikkojat eivät myöskään saa osallistua liittovaltion terveydenhoito-ohjelmiin vähintään viiden vuoden ajaksi.
Siviilien rahapankkilaki (CMP)
Siviilien rahapoliittisista seuraamuksista annettu laki (42 U.S.C. § 1320a-7a) määrää siviilirangaistuksia takaiskunvastaisuussäännön (AKS) rikkomisista. Takaisinperinnän lisäksi lainmuutokset kohtuuhintaisesta hoidosta säätävät rikkojia nimenomaan palvelujen järjestämisestä liittovaltion terveydenhoito-ohjelmien ulkopuolisten tahojen kanssa, petollisten lausuntojen tekemisestä liittovaltion terveydenhoito-ohjelmien kanssa tehdyistä hakemuksista tai sopimuksista, väärien väitteiden tuottamisesta, ilmoittamatta jättämisestä ylimaksut ja hallitukselle antamaton pääsy tietoihin ajallaan.
Esimerkki
Medicare pyytää kaavion tarkastusta tietylle päivälle, mutta lääkärin vastaanotolla ei ole saatavana lääketieteellisiä tietoja ajoissa.
Rangaistukset
Rikkomuksesta riippuen rikkojat joutuvat myös maksamaan vahingonkorvauksia, jotka ovat enintään kolme kertaa virheellisesti vaadittua määrää.
Vääriä vaatimuksia koskeva laki (FCA)
Vääriä väitteitä koskeva laki, joka tunnetaan myös nimellä Lincolnin laki, syntyi ensimmäisen kerran sisällissodan aikana, kun huolta vilpillisistä suunnitelmista myydä tarvikkeita unionin armeijalle. Se on laki, joka kieltää ketään lähettämästä tietoisesti vääriä tai vilpillisiä vaatimuksia liittohallitukselle (Medicare tai Medicaid) maksettavaksi.
Esimerkki
Ihotautilääkäri lähettää laskun ihon biopsiasta, jota hän ei koskaan tehnyt.
Rangaistukset
Siviilirangaistukset (31 U.S.C. § 3729-3733) sisältävät sakot plus kolminkertaiset vahingot, jotka liittohallitus kärsi väärän vaatimuksen takia. Rikosoikeudelliset seuraamukset (18 U.S.C. § 287) sisältävät vankeusrangaistuksia ja rikosoikeudellisia sakkoja enintään 500 000 dollaria kustakin vaateesta.
Rikollisen terveydenhuollon petoksia koskeva laki
Rikosoikeudellisten terveydenhuoltopetosten perussääntö (18 USC § 1347) on sosiaaliturvalain säännös, joka tekee rikosta tahallaan toteuttaa (tai yrittää toteuttaa) järjestelmää huijata terveydenhoitoetuusohjelmaa tai käyttää vääriä ilmoituksia varojen saamiseksi. liittovaltion terveydenhoito-ohjelmasta.
Esimerkki
Apteekki ei jaa potilaalle oikeaa määrää opioiditabletteja. Sen sijaan hän ohjaa pillereitä suoraan myytäväksi muille asiakkaille.
Rangaistukset
Rikosoikeudelliset seuraamukset voivat sisältää vankeusrangaistuksen lisäksi sakkoja.
Starkin perussääntö (lääkäreiden itsensä lähettämistä koskeva laki)
Starkin perussääntö (42 U.S.C. § 1395nn) kieltää lääkäriä lähettämästä terveydenhoitopalveluja yhteisöön, kun lääkärillä (tai hänen perheenjäsenellään) on omistus- tai sijoitusosuus tai korvausjärjestely.
Esimerkki
Lääkäri voi ohjata COPD-potilaita vaimonsa omistamaan happihuoltoyritykseen.
Rangaistukset
Seuraamuksiin voi sisältyä sakkoja sekä poissulkeminen liittovaltion terveydenhoito-ohjelmista.
Sana Verywelliltä
Medicare ja Medicaid laskuttavat miljardeja dollareita vuosittain. Riippumatta siitä, tehdäänkö petos tahallisesti vai tuhlausta tai väärinkäyttöä tahattomasti, on olemassa lakeja, jotka suojaavat näitä taloudellisia menetyksiä vastaan ja rankaisevat niitä, jotka ottavat väärin rahaa hallitukselta.
Tarvitsemme näiden lakien täytäntöönpanoa. Medicare-rahaston tulevaisuus riippuu siitä.
.jpg)
