Kuinka havaita ja välttää virheitä EOB: ssa

Selitys etuuksista (EOB) on lomake tai asiakirja, jonka vakuutusyhtiösi voi lähettää sinulle sen jälkeen, kun olet saanut terveydenhoitopalvelun ja vakuutusyhtiölle on esitetty korvaus. [Jos olet ilmoittautunut Original Medicare -ohjelmaan, saat sen sijaan Medicare-yhteenvedon, joka on samanlainen mutta ei sama asia kuin EOB. Jos sinulla on kuitenkin Medicare Part D -suunnitelma tai Medicare Advantage -sopimus, he lähettävät EOB: ita.]

Olosuhteista riippuen vakuutuksenantajasi on saattanut maksaa tai olla maksamatta joitakin tai kaikkia maksuja (verkkoneuvottelun alennuksen jälkeen), ja saatat saada tai olla saamatta laskua osasta maksuja. EOB: n tulisi kommunikoida selvästi tästä kaikesta, mutta joskus tiedot voivat tuntua ylivoimaisilta, ja on houkuttelevaa vain täyttää EOB: t laatikkoon katsomatta niitä, varsinkin jos kyseessä on monimutkainen lääketieteellinen tilanne, jossa saat lukuisia EOB: ita .

Mutta EOB on ikkuna lääketieteelliseen laskutushistoriaasi. Tarkista se huolellisesti varmistaaksesi, että sait tosiasiallisesti palvelut, joista hakemus jätettiin, lääkärisi saamasi summa ja osuutesi laskusta ovat oikeat ja että diagnoosi ja menettelyt on lueteltu ja koodattu oikein.

Lääkäritoimistot, sairaalat ja lääketieteelliset laskutusyritykset tekevät joskus laskutusvirheitä. Tällaisilla virheillä voi olla ärsyttäviä ja mahdollisesti vakavia pitkäaikaisia ​​taloudellisia seurauksia. EOB voi olla myös vihje lääketieteelliseen laskutuspetokseen. Vakuutusyhtiösi saattaa maksaa puolestasi laskutetuista palveluista, joita et saanut.

Esimerkkejä

Kaksinkertainen laskutus

Mary J. vieraili perusterveydenhuollon lääkärin (PCP) luona ja hänelle tehtiin röntgenkuva kroonisen yskän takia. Hänen PCP lähetti röntgensäteen radiologille luettavaksi. Seuraavana kuukautena Mary sai EOB: n ja laskun radiologilta. Kun hän katsoi EOB: ta, hän huomasi, että sekä hänen PCP: nsä että radiologinsa laskuttivat vakuutusyhtiötään lukemaan röntgen. Vakuutusyhtiö hylkäsi tämän vaatimuksen PCP: ltä - vaikka he maksoivatkin PCP: lle toimistokäynnistä - ja maksoivat vain radiologille röntgenlukemisesta.

Lasketaan väärin yhteisvakuutusmääräsi

Robert M.: lla oli kädessään avohoito. Hän on PPO: ssa ja maksaa 20%: n yhteisvakuuden avohoidon toimenpiteistä (oletamme, että hän on jo täyttänyt vuoden omavastuun). Leikkauksen jälkeen hänelle lähetettiin kirurgin laskutusyhtiöltä lasku, jonka arvo oli 1000 dollaria, 20% kirurgin 5000 dollarin setelistä. Kuitenkin, kun Robert sai EOB: n, hän huomautti, että vaikka kirurgi laski 5000 dollaria, Robertin terveydenhoitosuunnitelman neuvoteltu korko oli 3000 dollaria tälle leikkaukselle, ja EOB kuvasi, että muut 2000 dollaria oli tarkoitus poistaa osana kirurgin verkkosopimusta. Robertin vakuutuksenantajan kanssa.

Robert suoritti matematiikan ja ajatteli, että hänen pitäisi maksaa 20% 3000 dollarista, ei 20% 5000 dollarista. Hänen terveystarkastuksensa vahvisti sen olevan oikein ja Robert pystyi maksamaan 600 dollaria 1000 dollarin sijaan.

Niin kauan kuin potilaat käyttävät verkon sisäisiä tiloja ja lääkäreitä, heidän rinnakkaisvakuutusmäärä lasketaan aina kustannusten perusteella, jotka sallitaan terveydenhoitosuunnitelman kanssa palveluntarjoajan kanssa, EI summasta, jonka palveluntarjoaja alun perin laskuttaa.

Väärä diagnoosi tai menettely

Betsy D. meni PCP: lle kurkkukipu. Kun hän sai EOB: n, hän huomasi, että hänen kurkkukulttuurinsa laskutuksen sijaan hänen lääkäri oli laskenut virheellisesti diabeteksen verikokeesta. Lääkärin laskutusyhtiön käyttämä tietokoneohjelma laati automaattisesti diagnoosin diabeteksesta, jota Betsyllä ei ole.

Betsy soitti hyvin viisaasti terveydenhoitosuunnitelmaansa ja lääkärin vastaanotolle diagnoosivirheen korjaamiseksi varmistaakseen, että kaikki hänen sairaushistoriaansa kirjattiin oikein. Hänen lääkäri toimitti vahingonkorvauskoodin uudelleen ja vakuutuksenantaja käsitteli sen uudelleen. Koska kurkkukulttuurilla ja diabetestestillä voi olla hyvin erilainen hinnoittelu, Betsy odotti toisen vaatimuksen käsittelyä, ennen kuin hän lähetti rahaa lääkärin vastaanotolle kolikoiden vakuuttamiseksi.

Vakuutuspetos ja lääketieteellisen henkilöllisyyden varkaus

Sen lisäksi, että Jerry R.: llä on hyvin hallittu korkea verenpaine, hänellä on erinomainen terveys ja hän nauttii golfista Floridan eläkeläisyhteisössään. Hän on ilmoittautunut Original Medicareen ja käy lääkärin luona kaksi tai kolme kertaa vuodessa. Jerry sai Medicare-yhteenvedon, joka kertoi saaneensa pyörätuolin, sairaalasängyn kotikäyttöön ja kannettavan koneen hengittämään.

Jerry soitti lääkärin vastaanotolle vahvistaakseen, että lääkäri ei ollut laskenut väärin toisesta potilaasta. Lääkärihuoneen sairaanhoitaja kertoi Jerrylle, että tämä oli todennäköisesti Medicare-petos, ja hän antoi hänelle petosilmoituksen numeron soittaakseen. Jerry jakoi paperinsa paikallisen Medicare-toimiston kanssa.

Terveyssuunnitelmien vaihtaminen

Martha S. vaihtoi äskettäin työpaikkaa ja hänen täytyi muuttaa terveydenhoitosuunnitelmia. Viikko uuden terveydenhoitosuunnitelman voimaantulon jälkeen hänellä oli lääkärivierailu korkean kolesterolin seurantaan. Toimistokäynnin lisäksi Marthalla oli myös verikokeita. Hän oli yllättynyt saatuaan EOB: n, joka osoitti, että lääkärin ja laboratorion väitteet hänen palveluistaan ​​hylättiin. Martha huomasi, että EOB ei ollut hänen uudesta terveydenhuoltosuunnitelmastaan.

Martha soitti lääkärin vastaanotolle ja huomasi, että laskutusosasto ei ollut päivittänyt hänen tietojaan ja laskuttanut hänen edellisen terveydenhoitosuunnitelmansa. Kun he olivat selvittäneet yksityiskohdat, lääketieteellinen toimisto pystyi lähettämään vaatimuksen uudelleen Martan uudelle vakuutuksenantajalle.

Katso kaikki EOB- ja lääketieteelliset laskut

Varmista ensin, että saat EOB: n jokaisen lääkärisi tai muun terveydenhuollon tarjoajan vierailun jälkeen. Aina kun palveluntarjoaja tekee vaatimuksen puolestasi, vakuutusyhtiön on lähetettävä sinulle EOB. Soita terveydenhuoltosuunnitelmaasi, jos et saa EOB: ta kuuden tai kahdeksan viikon kuluessa terveyteen liittyvästä palvelusta. [Alkuperäinen Medicare lähettää Medicare-yhteenvetotiedot joka kolmas kuukausi ilmoittautuneille, joilla on ollut korvausvaatimuksia kyseisen kolmen kuukauden jakson aikana. Toisin kuin yksityisten vakuutusyhtiöiden EOB: t, MSN: itä ei lähetetä jokaisen korvauksen jälkeen.]

Kun saat EOB: n

Tarkista, että saamasi päivämäärät ja palvelut ovat oikein. Jos löydät virheen tai et ole varma koodista, soita lääkärisi vastaanotolle ja pyydä laskuttajaa selittämään asiat, joita et ymmärrä.

Varo mahdollisia laskutuspetoksia tai henkilöllisyysvarkauksia. Jos et saanut EOB: ssa lueteltuja palveluita tai laitteita, ota yhteyttä terveydenhoitosuunnitelmaasi (suoraa petosta - toisin kuin virheitä - on harvinaista, mutta joskus tapahtuukin).

Lue huomautukset tai koodin kuvaukset EOB: n alaosasta tai takaosasta. Nämä huomautukset selittävät, miksi terveydenhoitosuunnitelmasi ei maksa tiettyä palvelua tai menettelyä tai maksaa vähemmän. Joitakin yleisiä huomautuksia ovat:

• verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja - olet käyttänyt palveluntarjoajaa, joka ei kuulu terveydenhoitosuunnitelmasi verkkoon, ja palvelu ei välttämättä kuulu vakuutuksen piiriin tai siihen voi kohdistua suurempi omavastuu ja / tai yhteisvakuus
• palvelu ei kuulu etuihin - vakuutuksesi ei kata tätä palvelua, kuten kosmeettisia toimenpiteitä
• palvelu ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä - lääkäri ei ole dokumentoinut, että palvelu tai toimenpide olisi ollut tarpeen terveydellesi tai hyvinvoinnillesi
• virheellinen koodi - osoittaa, että terveydenhuollon tarjoaja teki koodausvirheen joko diagnoosissasi tai toimenpiteessä

Jos vaatimuksenne hylätään jostakin näistä syistä, ymmärrä, että voit lähettää valituksen, jos kieltäytyminen ei ole mielestäsi perusteltua. Niin kauan kuin terveydenhoitosuunnitelmasi ei ole isoisä, edullinen hoitolaki takaa sinun oikeutesi sisäiseen muutoksenhakuun, ja jos se ei onnistu, ulkopuolinen valitus. Tämä ei tarkoita, että voitat valituksesi, mutta se tarkoittaa, että vakuutuksenantajan on otettava huomioon valituksesi ja sallittava myös ulkoinen tarkastelu.

Sana Verywelliltä

Lääketieteellisen väitteen täyttämisessä ja jättämisessä on useita vaiheita. Matkan varrella prosessissa mukana olevat ihmiset ja tietokoneet voivat tehdä virheitä. Jos vaatimus on hylätty, älä soita soittamalla sekä lääkärisi vastaanotolle että terveydenhoitosuunnitelmaasi.