Lääketieteellinen vakuutus viittaa prosessiin, jossa henki- tai sairausvakuutusyhtiö käyttää hakijan sairaushistoriaa päättääkseen, voiko hän tarjota heille vakuutuksen ja sisältyykö vakuutukseen ennalta olemassa olevia ehtoja ja / tai vakiokorkoa korkeampi palkkio.
Sarinya Pinngam / EyeEm / Getty ImagesKun vakuutuksenantajien sallitaan harkita olemassa olevia ehtoja, lääketieteellinen vakuutus on prosessi, jota he käyttävät etsimään olemassa olevia ehtoja ja ottavat ne huomioon kelpoisuuteen, hinnoitteluun ja kattavuuteen.
Vuosien varrella on pantu täytäntöön erilaisia osavaltioiden ja liittovaltion asetuksia rajoittamaan sairausvakuutusta merkittävässä sairausvakuutuksessa, vaikka henkivakuutus ja työkyvyttömyysvakuutus, jonka ihmiset ostavat itse (toisin kuin työnantajaltaan), ovat yleensä lääketieteellisesti vakuutettuja, ellei se on hyvin pieni kattavuus.
Kun tarkastelemme sairausvakuutusta, on tärkeää ymmärtää, että erityyppisille vakuutuksille on olemassa erilaisia sääntöjä, mukaan lukien yksittäiset markkinasuunnitelmat (sellaiset, joita ihmiset ostavat itse), työnantajan tukemat pienryhmäsuunnitelmat, työnantajan tukemat suurryhmäsuunnitelmat, ja hallituksen ylläpitämät suunnitelmat, kuten Medicaid ja Medicare.
Ja sairausvakuutus voi koskea koko ryhmää - kun työnantajat hakevat vakuutusturvaa työntekijöilleen - tai yksittäiselle henkilölle.
Suurin lääketieteellinen kattavuus
Uusien ilmoittautuneiden lääketieteellistä merkintää ei enää käytetä merkittävässä lääketieteellisessä kattavuudessa yksittäisillä tai pienryhmämarkkinoilla kohtuuhintaisen lain (ACA) takia.
Yksilöllinen markkinoiden kattavuus
Yksityishenkilöt voivat ostaa suunnitelmia vain avoimen ilmoittautumisen tai erityisen ilmoittautumisjakson aikana, mutta vakuutuksenantaja ei voi ottaa huomioon hakijan sairaushistoriaa (huomaa, että tupakan käyttöä voidaan pitää poikkeuksena: useimpien osavaltioiden vakuutusyhtiöt voivat silti veloittaa ihmisiltä kattavuutta enemmän, jos he käyttävät tupakkaa).
Tämä on ACA: n aikaansaama merkittävä muutos. Ennen vuotta 2014 vakuutusyhtiöt voisivat useimmissa osavaltioissa harkita hakijan sairaushistoriaa selvittääkseen, olivatko he oikeutettuja vakuutukseen. Jos näin on, vakuutuksenantaja voi sisällyttää olemassa olevia sairauksien poissulkemisia tai korotettuja määriä sairaushistoriaan perustuen.
Pienryhmien kattavuus
Pienet ryhmät (enintään 50 työntekijää useimmissa osavaltioissa ja jopa 100 työntekijää Kaliforniassa, Coloradossa, New Yorkissa ja Vermontissa) voivat ostaa kattavuutta milloin tahansa vuoden aikana, vaikka työntekijät voivat liittyä työnantajan suunnitelmaan vain avoimen ilmoittautumisen yhteydessä tai erityinen ilmoittautumisjakso. Vakuutuksenantaja ei voi ottaa huomioon ryhmän yleistä sairaushistoriaa maksuja määrittäessään tai vakuutuskelpoisuutta määritettäessä, eikä yksittäisen työntekijän sairaushistoriaa voida ottaa huomioon heidän ilmoittautuessaan.
Ennen ACA: n uudistuksia vakuutusyhtiöt 38 osavaltiossa ja DC: ssä saivat perustaa pienryhmän vakuutusmaksut ryhmän yleiseen terveydentilaan. Yksittäisiltä työntekijöiltä ei voitu periä erilaisia maksuja terveydentilan perusteella tai heiltä evättiin kelpoisuus vakuutukseen. Mutta työntekijöillä, joilla ei ollut jatkuvaa luotettavaa kattavuutta (ts. Ilman 63 päivän tai pidempää aukkoa), voi olla ennaltaehkäiseviä ehtoja.
ACA poisti aikaisemmat sairauden poissulkemisajat ja käytännön perustaa pienryhmän kokonaismaksut ryhmän jäsenten terveydentilaan.
Suurten ryhmien kattavuus
Suurten ryhmien säännöt ovat erilaiset, jopa nyt, kun ACA on pantu täytäntöön. Useimmat hyvin suuret ryhmät - ja monet keskisuuret ryhmät - päättävät itse vakuuttaa sen sijaan, että ostavat vakuutuksen vakuutuksenantajalta.Mutta kun he ostavat vakuutustoimintaa vakuutusyhtiöltä, suuren ryhmän vakuutusmaksut voivat perustua ryhmän koko korvaushistoriaan, mikä tarkoittaa, että vähemmän terveelle ryhmälle voidaan veloittaa korkeampi vakuutusmaksu kuin terveellisemmälle ryhmälle. heidät on taattu takuuperiaatteella, eikä heiltä peritä eri hintoja heidän henkilökohtaisen sairaushistoriaansa perusteella.
Nykyinen lääketieteellinen merkintätapa
Vaikka lääketieteellinen merkintä on menneisyyttä uusille ilmoittautuneille yksittäisillä markkinoilla ja uusille pienryhmäsuunnitelmille, on edelleen olemassa useita tyyppisiä kattavuuksia, joissa käytetään edelleen lääketieteellistä merkintää. Ne sisältävät suunnitelmia, joita pidetään ACA: n mukaan "poikkeuksellisina etuina" (ts. Niitä ei säännellä ACA: lla, koska niitä ei pidetä merkittävinä sairausvakuutuksina), samoin kuin joitain suunnitelmia, jotka myydään Medicarelle edunsaajille. Ja kuten aiemmin todettiin, yksilöllisissä henkivakuutuksissa ja työkyvyttömyysvakuutuksissa käytetään tyypillisesti lääketieteellistä vakuutusta.
Poikkeukselliset edut
Poikkeettuja etuja ovat lyhytaikaiset sairausvakuutukset ja lisävakuutustuotteet, kuten hammas- / näkösuunnitelmat, tapaturmalisät, kriittisten sairauksien suunnitelmat ja kiinteät korvaussuunnitelmat.
Suurin osa poikkeuksellisista eduista on suunniteltu täydentämään suurta lääketieteellistä kattavuutta eikä korvaamaan sitä. Jotkut ihmiset haluavat luottaa kiinteisiin korvaussuunnitelmiin ainoana kattavuutensa, mutta se ei yleensä ole viisasta, koska nämä suunnitelmat voivat jättää ilmoittautuneille merkittävän altistuksen taskussa vakavan sairauden tai vamman sattuessa. , samoin kuin kriittiset sairaussuunnitelmat ja tapaturmalisät, tarjoavat rahallisia etuuksia, jos ja kun hakijalla on vakuutettu korvaus, ja etuuksia voidaan käyttää maksamaan taskun ulkopuoliset kulut henkilön tärkeimmän sairauspolitiikan mukaisesti tai auttamaan muiden kustannusten korvaamisessa .
Lyhytaikaisia suunnitelmia käytetään tyypillisesti erillisenä kattavuutena, mutta vain rajoitetun ajan. Trumpin hallinto laajensi lyhytaikaisia suunnitelmia koskevia sääntöjä siten, että niiden alkuperäiset ehdot voivat olla enintään 364 päivää ja niiden kokonaiskesto, mukaan lukien uusimiset, enintään 36 kuukautta. Mutta noin puolessa osavaltioista on tiukempia sääntöjä, joita sovelletaan sen sijaan liittovaltion sääntöjen mukainen.
Lyhytaikaisia suunnitelmia, toisin kuin tavalliset suuret lääketieteelliset suunnitelmat, ei säännellä ACA: lla. Joten heidän ei tarvitse kattaa välttämättömiä terveysvaikutuksia, ne voivat rajoittaa vuotuisia ja elinikäisiä kattavuusrajoituksia ja voivat käyttää lääketieteellistä merkintää vakuutuksen saamisen määrittämiseksi.
Hakuprosessi on yleensä melko lyhyt ja yksinkertainen, mutta useimmat lyhytaikaiset suunnitelmat sisältävät myös yleisiä poissulkemisia jo olemassa oleville olosuhteille ("ennalta olemassa oleva ehto", jonka suunnitelma määrittelee sen mukaan, kuinka kauas taaksepäin vakuutuksenantaja tarkastelee henkilön sairaushistoria - vuosikymmen sitten leikkaukseen tulleella henkilöllä ei ehkä ole poissulkemista uudessa lyhytaikaisessa suunnitelmassaan, mutta henkilöllä, jolla oli leikkaus vuosi ennen lyhytaikaisen suunnitelman saamista, todennäköisesti olisi poissulkeminen).
Medicare
Suurin osa Medicare-kattavuudesta ei sisällä lääketieteellisiä vakuutuksia, mutta on olemassa muutamia tärkeitä poikkeuksia. Medigap-suunnitelmat ovat useimmissa osavaltioissa lääketieteellisesti vakuutettuja, jos haet sen jälkeen, kun alkuperäinen ilmoittautumisjaksosi on päättynyt. On olemassa rajoitettuja erityisiä ilmoittautumiskausia, joiden avulla ihmiset voivat ilmoittautua Medigap-suunnitelmiin alkuperäisen ilmoittautumisikkunansa jälkeen, mutta ne ovat melko harvinaisia.
Useimmissa tapauksissa, jos Medigap-hakija päättää vaihtaa toiseen Medigap-suunnitelmaan, heidän on suoritettava lääketieteellinen vakuutus. Vakuutuksenantaja päättää, onko hakija kelpoinen ilmoittautumaan sairaushistoriaansa perustuen ja mihin hintaan.
Jotkut Medicare-edunsaajat, joilla on melko huono terveys, huomaavat, että he eivät yksinkertaisesti voi siirtyä toiseen Medigap-suunnitelmaan lääketieteellisen vakuutusprosessin takia.
Medicare Advantage -suunnitelmissa ei käytetä lääketieteellisiä vakuutuksia, mutta on olemassa poikkeus: Ihmiset, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD; munuaisten vajaatoiminta), eivät yleensä voi ilmoittautua Medicare Advantage -suunnitelmaan, ellei se ole erityistarpeita, jotka on suunniteltu ESRD-potilaille. Mutta tämä muuttuu vuonna 2021 21. vuosisadan parannuslain seurauksena.Vuodesta 2021 ESRD-potilailla on sama pääsy Medicare Advantage -ohjelmaan kuin muillakin Medicare-edunsaajilla.
Henkivakuutus ja työkyvyttömyysvakuutus
Henkivakuutus tehdään melkein aina lääketieteellisesti, ellet saa ryhmähenkivakuutuksen perusturvaa työnantajan kautta. Saatavilla on joitain taattuja emissiopolitiikkoja, mutta niillä on yleensä hyvin alhaiset etuudet.
Suurimmaksi osaksi, jos haet itse henkivakuutusta tai työkyvyttömyysvakuutusta, odota merkittävää sairausvakuutusta.
Henkivakuutusyhtiö hankkii potilastiedot, mutta he saattavat myös lähettää sairaanhoitajan kotiisi tai toimistoon suorittamaan lääkärintarkastuksen, mukaan lukien veri- ja / tai virtsanäyte. Ja henkivakuutusyhtiöt ovat yleensä erityisen huolellisia vakuutusprosessissa, kun hakija pyytää huomattavaa etuusmaksua. Joten odota lääketieteellisen vakuutuksen olevan perusteellisempi, jos haet miljoonan dollarin politiikkaa kuin se olisi, jos haet sadan tuhannen dollarin politiikkaa.
Samat peruskäsitteet koskevat työkyvyttömyysvakuutusta: Jos ostat vammaispolitiikkaa yksin (toisin kuin ilmoittaudut työnantajan tarjoamaan vakuutukseen), voit odottaa olevasi melko laaja vakuutusturva.
Vaatimusten jälkeinen vakuutus
Vakuutusyhtiöt voivat suorittaa lääketieteellisen vakuutuksensa, kun haet vakuutusturvaa tai kun sinulla on korvausvaatimus, ellet ole valtiossa, joka kieltää vakuutusten jälkeisen vakuutuksen.
Ennen vuotta 2014 yksittäiset markkinavakuutusyhtiöt käyttivät säännöllisesti molempia. Jotkut vakuutusyhtiöt olisivat hyvin perusteellisia alkuperäisen vakuutusprosessin suhteen, hankkiakseen hakijan lääketieteelliset tiedot ja tutkiakseen niitä ennen vakuutuksen antamista.
Mutta muut vakuutusyhtiöt käyttäisivät kunniajärjestelmää, kun henkilö haki, hyväksyessään hakijan hakemuksessa antamat tiedot vaatimatta lääketieteellisiä tietoja niiden varmuuskopioimiseksi. Näillä suunnitelmilla oli kuitenkin yleensä paljon tiukempi korvausvastuu. Tämä tarkoitti sitä, että jos henkilöllä oli merkittäviä lääketieteellisiä vaateita muutaman ensimmäisen vuoden aikana suunnitelman tekemisestä, vakuutuksenantaja otti sitten potilastiedot ennen suunnitelmaan ilmoittautunutta henkilöä ja meni niiden yli hienohampaisella kammalla. Jos he löysivät lääketieteellisiä kysymyksiä, jotka he voisivat sitoa nykyiseen vaatimukseen, he voisivat kieltää väitteen tai jopa peruuttaa politiikan.
Tätä ei enää tapahdu suurissa lääketieteellisissä suunnitelmissa, koska ACA ei salli lainkaan lääketieteellistä vakuutusta. Mutta lukuun ottamatta etuuksia, henkivakuutusta, työkyvyttömyysvakuutusta, suurten ryhmien kattavuutta ja Medigap-suunnitelmia, käytetään edelleen lääketieteellistä vakuutusta (suurille ryhmäsuunnitelmille vakuutus koskee koko ohjelmaa; yksittäisiin ilmoittautuneisiin ei sovelleta lääketieteellistä vakuutusta).
Joissakin tapauksissa, kuten suuren ryhmän kattavuus, hinnoittelu asetetaan korvaushistorian perusteella, kun ryhmä hakee, eikä korvausten jälkeistä vakuutustoimintaa käytetä - vaikka ryhmän nykyinen terveydenhuollon käyttö vaikuttaa ryhmän tulevien vuosien hintoihin , olettaen, että suunnitelmasi on arvioitu kokemukseksi.
Vakuutusyhtiöt, jotka tarjoavat poikkeuksellisia etuja, voivat kuitenkin valita alkuperäisen vakuutuksen tai korvauksen jälkeisen vakuutuksen tai näiden kahden yhdistelmän, kunhan ne noudattavat valtion määräyksiä. Suurin osa lyhytaikaisista suunnitelmista perustuu yleensä vahinkojen jälkeiseen vakuutustoimintaan, koska hakuprosessi on yleensä melko yksinkertainen ja kattavuus on voimassa jo seuraavana päivänä. Joten on tärkeää muistaa korvausvastuun jälkeinen vakuutus ja olla joutumatta väärään turvallisuustunteeseen: Se, että vakuutuksenantaja tarjosi sinulle lyhytaikaisen suunnitelman, ei tarkoita, että sinun ei tarvitse huolehtia jo olemassa olevista olosuhteista. A
Useimmissa tapauksissa lyhytaikaisissa suunnitelmissa on yleisiä poissulkemisia jo olemassa olevasta tilasta, ja voit odottaa heidän tarkistavan sairaushistoriasi uudelleen, jos päätät tehdä vaatimuksen, kun sinulla on käytäntö.
Sana Verywelliltä
Lääketieteellinen vakuutus on työkalu, jota vakuutusyhtiöt käyttävät pitääkseen korvaukset - ja vakuutusmaksut - mahdollisimman pieninä välttäen joutumatta maksamaan jo olemassa olevista olosuhteista.
Lääketieteellinen merkintä on huomattavasti vähemmän yleistä kuin aiemmin, edullisen hoitolain ja sen suojelun ansiosta ihmisille, joilla on ennestään sairauksia. Mutta joillekin vakuutuksille, mukaan lukien lyhytaikainen sairausvakuutus, yksilöllinen henki- ja työkyvyttömyysvakuutus, ja Medigap-suunnitelmille, jotka on ostettu ilmoittautuneiden ensimmäisen ilmoittautumisajan jälkeen, sovelletaan edelleen lääketieteellistä vakuutusta.
Ennen ilmoittautumista varmista, että ymmärrät, miten lääketieteellistä merkintää voidaan käyttää kelpoisuuden ja / tai palkkioiden määrittämiseen. Ja pidä mielessä, että vaikka suunnitelmasi on annettu vakiohinnalla eikä siinä ole erityisiä poissulkemisia, vakuutuksenantaja voi silti pystyä käyttämään lääketieteellistä merkintäsitoumusta sen jälkeen, kun sinulla on korvausvaatimus, selvittääkseen, onko minkäänlaista olemassa oleva tila on mukana.
.jpg)
