Kemal Yildirim / Getty Images
Terveydenhuollon tarjoaja on henkilö tai yritys, jokatarjoaaterveydenhuoltopalvelu sinulle. Toisin sanoen terveydenhuollon tarjoaja huolehtii sinusta.
Termiä "terveydenhuollon tarjoaja" käytetään joskus väärin sairausvakuutussuunnitelmaan viitattaessa, mutta sairausvakuutus eroaa terveydenhuollosta. Sairausvakuutussuunnitelmasi maksaa terveydenhuollon tarjoajalle sinulle tarjoamista palveluista olettaen, että palvelu on katettu ja olet täyttänyt kustannusten jakamiseen liittyvät velvollisuutesi.
Getty ImagesKeitä ovat terveydenhuollon tarjoajat?
Terveydenhuollon tarjoaja, jonka luultavasti tunnet parhaiten, on ensisijaisen lääkärin lääkäri (PCP) tai asiantuntijat, joiden luona tarvitset tiettyä lääketieteellistä hoitoa. Mutta on olemassa kaikenlaisia terveydenhuollon tarjoajia. Kaikentyyppisiä terveydenhuoltopalveluja saatat tarvita jonkin tyyppinen terveydenhuollon tarjoaja.
Tässä on joitain ei-lääkärin esimerkkejä terveydenhuollon tarjoajista:
- Fysioterapeutti, joka auttaa sinua toipumaan polvivammaasi
- Kotiterveydenhoitoyritys, joka tarjoaa vierailevalle sairaanhoitajalle
- Kestävä lääkinnällisten laitteiden yritys, joka tarjoaa kotiisi happea tai pyörätuolia
- Apteekki
- Laboratorio, joka piirtää ja käsittelee verikokeet
- Kuvantamislaitos, joka tekee mammografia-, röntgenkuva- ja magneettikuvauskuvasi (MRI)
- Puheterapeutti, joka työskentelee kanssasi varmistaaksesi, että voit niellä ruokaa turvallisesti aivohalvauksen jälkeen
- Poliklinikka, jossa teit kolonoskopian
- Erikoislaboratorio, joka tekee DNA-testisi
- Naapurustossa sijaitsevan ostoskeskuksen kiireellinen hoitokeskus tai kävelykeskus
- Sairaala, jossa saat sairaalahoitoa (tai joissakin tapauksissa avohoitoa)
Miksi sillä on merkitystä
Henkilökohtaisten mieltymystesi lisäksi, mitkä palveluntarjoajat haluaisit mieluummin huolehtia sinusta, palveluntarjoajasi valinnalla on merkitystä taloudellisista ja vakuutussyistä.
Suurimmalla osalla terveydenhuoltosuunnitelmista on palveluntarjoajaverkostoja. Nämä verkot ovat palveluntarjoajien ryhmiä, jotka ovat sopineet tarjoavansa terveydenhoitosuunnitelman jäsenille palveluja alennettuun hintaan ja jotka ovat täyttäneet vakuutuksenantajan edellyttämät laatustandardit. Terveyssuunnitelmasi mieluummin käyttää verkon sisäisiä palveluntarjoajia kuin verkon ulkopuolisia palveluntarjoajia.
Itse asiassa terveydenhuollon organisaatiot (HMO) ja yksinomaiset palveluntarjoajaorganisaatiot (EPO) eivät yleensä maksa palveluja, joita saat verkon ulkopuolelta olevalta terveydenhuollon tarjoajalta, paitsi lieventävissä olosuhteissa.
Ensisijaiset palveluntarjoajaorganisaatiot ja vähemmässä määrin palvelupisteiden terveydenhuoltosuunnitelmat maksavat yleensä verkon ulkopuolisten palveluntarjoajien tarjoamasta hoidosta. Ne kuitenkin kannustavat sinua saamaan hoitosi verkon tarjoajilta veloittamalla sinulta korkeamman omavastuun, takaisinmaksun ja / tai vakuutuksen, kun käytät verkon ulkopuolista palveluntarjoajaa.
Jos pidät lääkäristäsi tai muusta terveydenhuollon tarjoajasta, mutta he eivät ole verkossa terveydenhuoltosuunnitelman kanssa, sinulla on vaihtoehtoja. Seuraavan avoimen ilmoittautumisikkunasi aikana voit siirtyä terveydenhuoltosuunnitelmaan, joka sisältää heidät verkkoonsa. (Tämä voi olla helpompi sanoa kuin tehdä, riippuen käytettävissä olevista vaihtoehdoista.Jos olet ilmoittautunut työnantajan tarjoamaan kattavuuteen, valintasi rajoittuvat työnantajan tarjoamilla vaihtoehdoilla. Jos ostat oman kattavuutesi yksittäisiltä / perhemarkkinoilta, valintojasi rajoittavat suunnitelmavaihtoehdot ja vakuutustyypit, jotka vakuutuksenantajat tarjoavat alueellasi.)
Voit myös vedota terveydenhoitosuunnitelmaasi ja pyytää, että se kattaisi tältä verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta saamasi hoidon ikään kuin se olisi verkon sisäinen hoito. Terveyssuunnitelmasi saattaa olla valmis tekemään niin, jos olet keskellä monimutkaista hoito-ohjelmaa, jota tämä tarjoaja hallinnoi tai hallinnoi, tai jos palveluntarjoajasi on ainoa paikallinen vaihtoehto tarvitsemasi hoidon tarjoamiseen.
Toinen syy suunnitelmallesi saattaa sallia tämän, jos pystyt osoittamaan suunnitelman, miksi palveluntarjoajasi on parempi valinta tälle palvelulle kuin verkon sisäinen palveluntarjoaja.
Onko sinulla esimerkiksi laatutietoja, jotka osoittavat, että tällä kirurgilla on huomattavasti vähemmän op-post-komplikaatioita kuin verkon sisäisellä kirurgilla? Voitko osoittaa, että tämä kirurgi on huomattavasti kokeneempi harvinaisen ja monimutkaisen toimenpiteesi suorittamisessa?
Jos verkkokirurgi on tehnyt tarvitsemasi toimenpiteen vain kuusi kertaa, mutta verkon ulkopuolinen kirurgi on tehnyt sen kahdesti viikossa vuosikymmenen ajan, sinulla on mahdollisuus vakuuttaa vakuutuksenantajasi. Jos pystyt vakuuttamaan terveydenhuoltosuunnitelmasi siitä, että tämän verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan käyttäminen voi säästää rahaa pitkällä aikavälillä, voit ehkä voittaa valituksesi.
Kuinka välttää yllätyslaskut
Yllätyslaskut syntyvät hätätilanteissa, kun potilasta hoitavat verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat, mutta hänellä ei ollut sananvaltaa asiassa (esim. Heidät kuljetettiin ambulanssilla lähimpään hätäosastoon, joka ei ollut verkossa vakuutuksensa kanssa) tai kun potilasta hoidetaan verkon sisäisessä laitoksessa, mutta hän saa hoitoa tai palveluja verkon ulkopuoliselta palveluntarjoajalta.
Esimerkiksi saatat joutua polvileikkaukseen sairaalassa terveydenhoitosuunnitelman verkostossa ja myöhemmin selvittää, että kestävien lääketieteellisten laitteiden toimittaja, jota sairaala käytti ahdin ja kainalosauvojen toimittamiseen, ei ole sopinut vakuutussuunnitelmastasi.
Joten sen lisäksi, että sinun on täytettävä terveydenhuoltosuunnitelmasi verkon sisäinen taskussa maksettu enimmäismäärä, voit joutua maksamaan myös verkon ulkopuolella maksettavat polvisuojat ja kainalosauvat, kävelijät tai pyörätuolit, joihin päädyt jälkeen leikkaus.
Mitä enemmän tiedät sairaanhoitoon osallistuvien palveluntarjoajien joukosta, sitä paremmin voit valmistautua ainakin muissa kuin hätätilanteissa. Yhä useammat osavaltiot ovat antaneet lakeja, joilla rajoitetaan potilaiden altistumista taselaskutukselle tilanteissa, joissa jotkin tietyn laitoksen tarjoajat eivät ole osa vakuutusverkostoja, joiden kanssa laitos tekee sopimuksen.
Ja liittovaltion määräykset tulivat voimaan vuonna 2018, ja niitä sovellettiin sairausvakuutuspörsseistä ostettuihin terveydenhoitosuunnitelmiin, jotka tarjoavat vähän suojaa, kun potilaat joutuvat yllättävän saldolaskutuksen piiriin.
Vaihtosuunnitelmissa edellytetään, että apupalvelujen tarjoajat (ts. Palveluntarjoajat, jotka täydentävät menettelyä suorittavaa ensisijaista palveluntarjoajaa) maksavat verkon ulkopuoliset maksut kohti potilaan verkon sisäistä enimmäiskustannusta, ellei vakuutuksenantaja ilmoitti potilaalle riittävän ajoissa ilmoittaakseen heille, että he joutuvat maksamaan verkon ulkopuolella.
Mutta potilas on edelleen vastuussa verkon ulkopuolisten maksujen maksamisesta, eikä säännöissä vaadita minkäänlaista ylärajaa näille maksuille.
Joten harkitse esimerkiksi suunnitelmaa, jossa on 5 000 dollarin vähennys verkon sisällä ja 7 000 dollarin yläraja verkon sisäisissä kustannuksissa. Potilaalla on pieni leikkaus, joka maksaa 4000 dollaria vakuutuksenantajan verkkoalennuksen jälkeen, mutta sisältää ylimääräisen 1500 dollarin laskun verkon ulkopuoliselta anestesiologilta.
Potilaan on maksettava anestesiologin lasku, mutta yhteensä 5500 dollaria hyvitetään hänen taskussaan olevaan rajaansa vuodelle, mikä tarkoittaa, että hänen on käytettävä vain 1500 dollaria ennen kuin hänen vakuutuksensa alkaa maksaa kaikkia vakuutettuja verkkolaskut kokonaisuudessaan.
Tämä tarjoaa jonkin verran suojaa, mutta se ei mene niin pitkälle kuin kuluttajaedustajat ovat ehdottaneet potilaiden suojelemiseksi yllätyslaskulta. Jotkut osavaltiot ovat ratkaisseet ongelman yksin, mutta monissa osavaltioissa yllätyslaskut ovat edelleen yleisiä.Ja itse vakuutettuja ryhmäsuunnitelmia säännellään liittovaltion sääntöjen eikä osavaltioiden sääntöjen mukaan. Suurin osa työnantajan tukemista ihmisistä on ilmoittautunut itsevakuutettuihin suunnitelmiin, eikä valtion määräyksiä sovelleta näihin suunnitelmiin.
Joten mitä enemmän kysymyksiä kysyt etukäteen, sitä paremmin sinulla on. Kysy kaikkien sellaisten palveluntarjoajien vakuutusverkostojen osallistumisesta, jotka saattavat kohdella sinua - suoraan tai epäsuorasti, kuten kestävien lääketieteellisten laitteiden, radiologien ja laboratorioiden tapauksessa.
Kysy sairaalalta tai klinikalta, onko kussakin tapauksessa verkkopalvelujen tarjoajavaihtoehto, ja ilmoita halusi käyttää verkon sisäisiä palveluntarjoajia - pitäen mielessä, että "palveluntarjoaja" menee paljon pidemmälle kuin hoitosi valvova lääkäri.
